07.03.2017 eesa

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА

Authors / Autors / Автора:

Беженарь Виталий Фёдорович
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, руководитель клиники акушер-ства и гинекологии.
Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ
Россия, г.Санкт-Петербург
Шапкайц Владимир Александрович
Доктор медицинских наук, профессор,
главный врач СПбГУЗ «Родильный дом №16»
Россия, г.Санкт-Петербург
Добровольская Ирина Алексеевна
Кандидат медицинских наук,
доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии,
Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И. П. Павлова МЗ РФ
Россия, г. Санкт-Петербург
Рукояткина Елена Алексеевна
Кандидат медицинских наук, доцент,
заместитель главного врача
СПбГУЗ «Родильный дом №16»
Россия, г. Санкт-Петербург.

Постановка проблемы. Данные о перинатальных исходах для матери и плода в результате естественных и оперативных родов при тазовых предлежаниях носят разноречивый характер. Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует осторожного подхода, поскольку расширение показаний к кесареву сечению еще не является гарантией улучшения их характера [2,3,6].

В доступной литературе отсутствуют четкие рекомендации по ведению родов в тазовом предлежании. В сроках более 32 недель беременности и головном предлежании плода рекомендуют естественные роды (ЕР), при ножном предлежании плода и других акушерских показаний — родоразрешение операцией кесарево сечение (КС). Некоторые авторы отмечают, что при доношенной беременности плановое КС уменьшает перинатальные потери и раннюю неонатальную заболеваемость. Частота родоразрешений КС при тазовом предлежании колеблется от 40 до 80%, что, наряду с нормативными документами, определяют возможности и традиции лечебного учреждения. В большинстве развитых стран при тазовом предлежании плода в сроке 36 недель беременности пациентке предлагают операцию наружного поворота плода на головку, а при неудачной его попытке или при отказе пациентки решают вопрос о способе родоразрешения [1,2,4,5]. Однако до сих пор не разработаны четкие рекомендации по ведению преждевременных родов в тазовом предлежании. Неисследованной является также зависимость состояния новорожденных в тазовых предлежаниях при родах, произошедших в различные сроки беременности, от способа разрешения.

Целью исследования явился анализ течения срочных и преждевременных родов в тазовом предлежании плода в 2015 году в СПб ГБУЗ «Родильный дом №16» с учетом особенностей их ведения и перинатальных исходов.

Произведен ретроспективный анализ 225 историй родов в тазовых предлежаниях за 2015 год в СПб ГБУЗ «Родильный дом №16». Всего родились 236 детей (в том числе — 11 двоен), из них 229 детей — в тазовых предлежаниях. Роды в срок произошли у 157 (69,8%) беременных, родились всего 162 ребенка, из них в тазовых предлежаниях — 159 живых детей. Преждевременные роды произошли у 68 (30,2%) пациенток, родились всего 74 ребенка, из них 70 — в тазовых предлежаниях, в том числе: в сроках 22 — 27 недель беременности — 17 (7,4%), в 28-34 недель — 33 (14,4%) — в 35-37 недель — 19 (8,3%) недоношенных новорожденных. Естественные роды (ЕР) у 105 (47,1%) пациенток завершились рождением 110 детей, из них 109 — в тазовых предлежаниях. Операцией кесарева сечения (КС) родоразрешены 120 (52,9%) пациенток, при этом родились 126 детей, из них 120 — в тазовых предлежаниях. Наступление благоприятного или неблагоприятного исхода родов оценивали по состоянию детей после рождения, при этом дети, родившиеся в удовлетворительном состоянии и в состоянии гипоксии легкой и средней степени тяжести составили группу с благоприятным исходов, а дети, родившиеся в угрожающем для жизни состоянии — гипоксия тяжелой степени и погибшие интранатально, отнесены к группе с неблагоприятным исходом. Статистическая обработка полученных результатов произведена с помощью методов непараметрической статистики по критериям Фишера и χ2 Пирсона.

Осложнения беременности и родов, составляющие сочетанные показания для оперативного родоразрешения пациенток с тазовыми предлежаниями плода представлены в Таблице 1. Ведущими в структуре показаний для кесарева сечения во всех группах пациенток явились: преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях, ножное предлежание плода, прогрессирующая хроническая и внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия.

Таблица 1

Осложнения беременности и родов пациенток с тазовыми предлежаниями плода

 Срок родов, нед 22-27 28-34 35-37 Доношенный
n % n % n % n %
Число детей в тазовых предлежаниях при КС 6 5,0 13 10,9 12 10,0 89 74,1
ПИОВ при незрел. родовых путях 2 33,3 6 46,2 3 25,0  34 38,3
Многоплодная беременность 0 0 3 23,1 0 0 3 3,4
ХВГП прогрессир. 2 33,3 5 38,5 3 25,0 14 15,7
Хорионамнионит 0 0 2 15,4 1 8,3 0 0
Выпадение петель пуповины 0 0 3 23,1 1

 

8,3 2 2,2
Гестоз тяжелой ст. 1 16,6 2 15,4 2 16,7 3 3,4
Ножное предлежание плода 5 83,4 5 38,5 2 16,7 7 7,9
ПОНРП 3 50,0 2 15,4 2 16,7 3 3,4
Полное предл. плац. 1 16,6 0 0 0 0 0 0
Слабость род. деят. 0 0 0 0 0 0 7 7,9
Возраст беременной 0 0 1 7,7 0 0 8 9,0
Рубец на матке 0 0 1 7,7 1 8,3 7 7,9
Макросомия плода 0 0 0 0 0 0 8 9,0
Отказ берем. от ЕР 0 0 0 0 0 0 1 1,1

В результате срочных родов родились 159 (69,4%) живых доношенных новорожденных в тазовых предлежаниях (Таблицы 2, 3). При ЕР родились 70 (44,0%) детей с массой и длиной тела: 3070 ± 1,7 граммов и 51,0 ± 0,2 см (р ≤ 0,05), из них: в удовлетворительном состоянии и в состоянии гипоксии легкой степени — 37 (96,8%), гипоксии средней степени тяжести — 3 (4,2%) детей. Патология раннего неонатального в этой группе детей была представлена: задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), гипотрофией плода; внутриамниотической инфекцией (ВАИ) с поражением внутренних органов; конъюгационной гипербилирубинемией, синдромом дыхательных расстройств (СДР); наркотическим абстинентным синдромом (НАС), врожденным сифилисом; родовой травматизм был представлен переломом ключицы и парезом Эрба (Таблица 2).

В результате оперативных родов родились 89 (56,0%) детей в тазовых предлежаниях со средними массо-ростовыми показателями: 3274,8 ± 2,2 граммов и 52,7 ± 0,8 см (р ≤ 0,05); у всех детей состояние при рождении было удовлетворительным или — гипоксия легкой степени тяжести. Неонатальная патология в данной группе была представлена: конъюгационной гипербилирубинемией, аспирационной пневмонией, НАС, ЗВУР, гипотрофией плода, врожденной дисплазией тазобедренных суставов, переломом ключицы.

Преждевременные роды произошли у 68 (30,6%) пациенток, в тазовых предлежаниях родились 70 (30,6%) недоношенных детей предлежаниях (Таблицы 2,3).

В результате ранних преждевременных родов на 22-27 неделях беременности родились 17 детей (7,4%) в тазовых предлежаниях: в ножном — 10 (58,8%), в чисто-ягодичном — у 5 (29,4%), у 2 (11,8%) — в смешанном предлежаниии. Через ЕРП были родоразрешены 11 (64,7%), операцией КС — 6 (35,3%) пациенток. В результате ЕР родились 11 (68,4%), из них — 6 (54,5%) живых, 5 (45,5%) детей погибли интранатально; после КС — 6 (31,6%) живых детей в тазовых предлежаниях с массо-ростовыми показателями соответственно: 804,6 ± 0,4 граммов, 34,2± 0,5 см и 793,3 ± 0,2 граммов, 33,9± 0,1см (р ≤ 0,05).

Из 6 живых новорожденных в результате ЕР гипоксия легкой и средней степени диагностирована у 4 (36,3%), гипоксия тяжелой степени — у 2 (18,2%), 5 (45,5%) детей родились без признаков жизни. Состояние 6 детей, рожденных операцией КС, соответствовало: гипоксии легкой и средней степени — у 4 (66,6%), гипоксии тяжелой степени — у 2 (33,4%). Патология неонатального периода у 6 (46,2%) живых детей, родившихся при ЕР была представлена: во всех случаях — недоношенностью и СДР, а также — врожденными пороками развития, ВАИ с поражением внутренних органов и анемией тяжелой степени. В результате КС родились 6 живых детей (100%), патология у которых была представлена: недоношенностью и СДР — у всех детей, а также — ВАИ с поражением внутренних органов и коньюгационной гипербилирубинемией.

В результате преждевременных родов в 28-34 недели родились в тазовых предлежаниях родились 34 (14,8%) ребенка. В результате 20 ЕР родился 21 (9,1%) ребенок с массой и длиной тела соответственно: 1394,2 ± 0,7 граммов и 33,9± 0,1 см (р ≤ 0,05); из них: в чисто-ягодичном — 15 (71,4%), в смешанном — 4 (19,2%), в ножном — 2 (9,4%). Состояние детей после рождения оценивали: гипоксия легкой и средней степени — у 17 (80,9%), гипоксия тяжелой степени — у 3 (14,3%), 1 (4,8%) ребенок погиб интранатально. Роды операцией КС по экстренным показаниям завершились рождением 13 (38,2%) детей с массой и длиной тела соответственно: 1292,7 ± 0,9г и 41,6± 0,7 см (р ≤ 0,05): в чисто-ягодичном — 6 (46,2%), в смешанном — 2 (15,2%), в ножном — 5 (38,5%). Состояние детей соответствовало: гипоксии легкой и средней степени тяжести — у 12 (92,3%), тяжелой степени — у 1 (7,7%). Патология раннего неонатального периода при ЕР была представлена: недоношенностью; врожденными пороками развития; ЗВР, гипотрофией плода; ВАИ с поражением внутренних органов, СДР, конъюгационной гипербилирубинемией, НАС. Дети, рожденные операцией КС, страдали: недоношенностью, врожденными пороками развития; ЗВР, гипотрофией плода — у 2 (15,4%); ВАИ, СДР, конъюгационной гипербилирубинемией; геморрагическим поражением мозга, геморрагическим инфарктом в области переднего рога правого бокового желудочка.

Преждевременные роды при беременности 35 — 37 недель произошли у 18 пациенток, в тазовых предлежаниях всего родились 19 (8,2%) детей, из них: через ЕРП — 7 (33,3%), операцией КС — 12 (66,7%). В родах через ЕРП родились 7 (33,3%) живых детей с массой и длиной тела — 2164,3 ± 0,7 граммов, 47,0± 0,3 см соответственно: в чисто-ягодичном — 4 (57,1%), в смешанном — 3 (42,9%).

Состояние детей, родившихся в тазовых предлежаниях в результате ЕР, было: удовлетворительным и гипоксия легкой степени у 6 (85,7%), тяжелой степени — у 1 (14,3%). В результате операции КС родились 12 (66,7%) детей с массой и длиной тела: 1991,1 ± 0,7 граммов и 45,4± 0,7 см (р ≤ 0,05): в чисто-ягодичном — 8 (66,6%), в смешанном — 2 (16,7%), в ножном — 2 (16,7%). Состояние новорожденных было: удовлетворительным и гипоксия легкой степени — у 11 (87,4%), тяжелой степени — у 1 (8,3%). Патология новорожденных после ЕР была представлена: недоношенностью; ЗВР, гипотрофией плода; ВАИ; конъюгационной гипербилирубинемией, СДР, НАС; после КС: недоношенностью, конъюгационной гипербилирубинемией, СДР, ВАИ; геморрагическим поражением мозга; ЗВУР, гипотрофией плода.

Таблица 2

Состояние новорожденных при ЕР при тазовых предлежаниях

Срок родов, нед. 22-27 28-34 35-37 Доношенный
n % n % n % n %
Число детей в тазовых предлежаниях при ЕР 11 10,1 21 19,3 7 6,4 70 64,2
Масса тела (г) 804,6 ± 0,4 1394,2 ± 0,7 2164,3 ± 0,7 3070 ± 1,7
Длина тела (см) 34,2± 0,5 33,9± 0,1 47,0± 0,3 51,0 ± 0,2
Состояние детей
Гипоксия лег. степ. 1 9,1 4 19,0 5 71,4 36 51,4
Гипоксия ср. степ. 3 27,2 13 61,9 0 0 3 4,2
Гипоксия тяж. степ. 2 18,2 3 14,3 1 14,3 0 0
Интранатальная гибель плода 5 45,5 1 4,8 0 0 0 0
Патология раннего неонатального периода
недоношенность 6 100 21 100 7 100 0 0
врожденные пороки развития 2 33,3 2 9,5 3 42,3 0 0
ЗВУР, гипотрофия плода 0 0 2 9,5 2 28,6 2 2,8
ВАИ с поражением внутренних органов 4 66,7 6 28,6 1 14,3 2 2,8
СДР 6 100 6 28,6 1 14,3 1 1,4
Конъюгационная гипербилирубинемия 0 0 6 28,6 1 14,3 3 4,3
НАС 0 0 1 4,8 1 14,3 2 2,8
Врожденный сифилис 0 0 0 0 0 0 2 2,8
Геморрагическое поражение мозга 0 0 0 0 0 0 0 0
Анемия тяжелой степени 1 16,7 0 0 0 0 0 0
Перелом ключицы 0 0 0 0 0 0 2 2,8
Парез Эрба 0 0 0 0 0 0 1 1,4

* р ≤ 0,05

Таблица 3

Состояние новорожденных в результате КС при тазовых предлежания.

Срок родов, нед 22-27 28-34 35-37 Доношенный
n % n % n % n %
Число детей в тазовых предлежаниях при КС 6 5,0 13 10,9 12 10,0 89 74,1
Масса тела (г) 793,3 ± 0,2 1292,7 ± 0,9 1991,1 ± 0,7 3274,8 ± 2,2
Длина тела (см) 33,8± 0,3 41,6± 0,7 45,4± 0,7 51,7 ± 0,8
Состояние детей
Удовлетвор. 0 0 0 0 1 8,3 52 58,4
Гипоксия лег. степ. 1 16,6 10 76,9 9 75,1 37 41,6
Гипоксия ср.степ. тяж. 3 50,0 2 15,4 1 8,3 0 0
Гипоксия тяж. степ. 2 33,4 1 7,7 1 8,3 0 0
Без признаков жизни 0 0 0  0 0 0 0 0
Патология раннего неонатального периода
недоношенность 6 100 13 100 12 100 0 0
врожденные пороки развития 0 0 2 15,4 0 0 0 0
Дисплазия тазобедренных суставов 0 0 0 0 0 0 2 2,2
ЗВУР, гипотрофия плода 0 0 2 15,4 2 16,7 8 8,8
ВАИ с поражением внутренних органов 4 66,7 8 61,5 2 16,7 0 0
СДР 6 100 7 53,8 3 25,0 1 0
Конъюгационная гипербилирубинемия 1 16,7 6 46,2 3 25,0 3 3,3
НАС 0 0 0 0 0 0 1 1,1
Геморрагическое поражение мозга 0 0 1

 

7,7 1 8,3 0 0
Перелом ключицы 0 0 0 0 0 0 1 1,0

* р ≤ 0,05

Обсуждение результатов. 17 ранних преждевременных родов в 22-27 недель завершились рождением 12 (70,5%) живых детей, 5 (29,5%) погибли интранатально при ЕР. Благополучный исход ЕР отмечен у 1 (9,1%) ребенка. Число неблагополучных исходов: рождение 5 (45,4%) детей в состоянии гипоксии средней и тяжелой степени и интранатальная гибель 5 (45,5%) детей составили в совокупности 91,1%. Роды КС завершились благополучно для 1 ребенка (16,6%), в то время как угрожающее жизни состояние диагностировали у 5 (83,4%) детей. Состояние 6 живых новорожденных при консервативных и 6 — при оперативных ранних преждевременных родах соответствовало преимущественно гипоксии средней и тяжелой степени и составило в обеих группах по 83,4%. Патология неонатального периода у детей, родившихся при ЕР и КС, была преимущественно представлена глубокой недоношенностью (100%), СДР (100%) и ВАИ с поражением внутренних органов (66,7%).

В результате консервативных и оперативных преждевременных родов в 28-34 недели беременности родились 34 новорожденных. Благополучные (80,9%) и неблагополучные (19,1%) исходы при ЕР были представлены рождением детей в состоянии: гипоксии легкой и средней степени — у 17 (80,9%), гипоксии тяжелой степени — у 3 (14,3%), интранатальной гибелью плода 1 (4,8%). При КС исходы родов были преимущественно благополучными: гипоксия легкой и средней степени тяжести — у 12 (92,3%), тяжелой степени — у 1 (7,7%). Патология неонатального периода у детей обеих групп была представлена глубокой недоношенностью (100%), ВАИ с поражением внутренних органов (28,6% и 61,5%); СДР — у 6 (28,6% и 53,8%); конъюгационной гипербилирубинемией — у 28,6% и 46,2% соответственно.

Роды в 35 — 37 недель беременности завершились рождением 19 живых детей. Благополучные исходы ЕР, а именно: удовлетворительное состояние и гипоксия легкой степени отмечены у 6 (85,7%), тяжелой степени — у 1 (14,3%).

В результате КС родились 12 (66,7%) детей преимущественно с благополучным исходом: в удовлетворительном состоянии, с гипоксией легкой и средней степени — 11 (91,7%), тяжелой степени — 1 (8,3%). Патология у детей в обеих группах была представлена недоношенностью (100%), СДР — у 16,7% и 25,0%; ЗВР, гипотрофией плода — у 33,3% и 11,8%; ВАИ с поражением внутренних органов — у 16,7% и 11,8% соответственно.

Срочные консервативные и оперативные роды в тазовых предлежаниях плода в обеих группах завершились рождением новорожденных преимущественно с благополучными исходами, составившими при ЕР 67 (94,3%) и при КС — 89 (100%). Гипоксия средней степени тяжести у 3 детей при ЕР наступила: при родах двойней (первый плод мумифицированный) в ножном предлежании плода у необследованной роженицы; при родах двойней, выпадении петель пуповины первого плода, извлечении его за тазовый конец; на фоне хорионамнионита, при разгибании головки плода и выведении ее приемом Морисо-Левре. Родовой травматизм новорожденных при ЕР был представлен переломом ключицы у 1 ребенка (1,4%) в процессе оказания пособия по Цовьянову и перелом ключицы, парезом Эрба (1,4%) у второго плода из двойни при выведении запрокинутых ручек и выполнении пособия Морисо-Левре.

Недостаточный объем числа наблюдений в группах новорожденных не позволил применить методы параметрической статистики. Статистическая обработка полученных результатов была произведена с помощью методов непараметрической статистики по критериям Фишера и χ2. Проверка принятой нулевой гипотезы о том, что сочетание метода родоразрешения и перинатального исхода не случайно показала хорошие совпадения результатов с вероятностью события р ≤ 005, что позволило отвергнуть принятую нулевую гипотезу и сделать вывод, что между условием и событием не имеется зависимости.

Выводы. Состояние новорожденных при консервативных и оперативных ранних преждевременных родах соответствовало преимущественно гипоксии средней и тяжелой степени. Патологию неонатального периода в обеих группах детей, составили: глубокая недоношенность, СДР и ВАИ с поражением внутренних органов. ЕР в сроках 22-27 недель сопряжены с высокой частотой интранатальной гибели плодов.

Преждевременные роды в 28-34 недели беременности завершились при ЕР и при КС в большинстве благополучно (80,9% и 92,3% соответственно). Неблагополучный исход ЕР был обусловлен рождением 3 детей (14,3%) в состоянии гипоксии тяжелой степени и интранатальной гибелью 1 плода (4,8%). При оперативных родах родился 1 (7,7%) ребенок с гипоксией тяжелой степени.

Роды в 35 — 37 недель беременности завершились преимущественно благополучными исходами: в результате ЕР — 85,7%, при КС — 91,7%. Патология неонатального периода в 28-34 и 35-37 недель представлена глубокой недоношенностью; ВАИ с поражением внутренних органов, СДР и конъюгационной гипербилирубинемией.

Срочные консервативные и оперативные роды в тазовых предлежаниях плода в обеих группах завершились преимущественно благополучными исходами: при ЕР 67 (94,3%) и при КС — 89 (100%) детей.

Сравнительный анализ исходов консервативных и оперативных родов для новорожденных не установил зависимости благополучных исходов от способа родоразрешения. Ведущими в структуре показаний для кесарева сечения во всех группах пациенток явились сочетанные традиционные показания для оперативного родоразрешения: преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях, прогрессирующая хроническая и внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, а также — ножное предлежание плода. Родоразрешение операцией кесарева сечения не является решающим фактором, обеспечивающим благоприятный исход родов в интересах плода, и определяется совокупностью показаний к операции.

Bibliography / Referencje / Список литературы:

1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серо-ва, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства").
2. Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода [Текст]: клинический прото-колы / Вартапетова Н.В., Баширов М.И., Логунен-ко К.П. и др.; руководитель группы Н.В. Вартапе-това - М. : Проект «Мать и дитя», 2011. - с. 32
3. Чернуха Е. А. Всех ли женщин с тазовым предлежанием плода при доношенной беременно-сти следует родоразрешать путем кесарева сече-ния? / Е. А. Чернуха, Т. К. Пучко // Акушерство и гинекология. – 2007. – No 2. – С. 8–14.
4. Anderson J., Etches D., Smith D. Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO): Provider Course Manual // J. Anderson, D. Etches, D. Smith / Eds J. R. Damos, S. H. Eisinger. – Kansas, 2000. – P. 1–15.
5. Belfrage P. The term breech presentation. A retrospective study with regard to the planned mode of delivery / P. Belfrage, L. Gjessing // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2002. – Vol. 81, No 6. – P. 544–550.
6. Kotaska A. Combatting coercion: breech birth, parturient choice, and the evolution of evidence-based maternity care. Birth 32;2:176–80.

Tagged: