Використання імунотропних препаратів в пародонтології

УДК: 615.37:616.314.17-008.1

Stepanova S.V., candidate of medical Sciences

State institution «Dnipropetrovsk medical Academy of the Ministry of health of Ukraine»

Fesenko V.I., candidate of medical Sciences

State institution «Dnipropetrovsk medical Academy of the Ministry of health of Ukraine»

Степанова С. В., к. мед. н.

Державний заклад «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України»

Фесенко В.І., к. мед. н.

Державний заклад «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України»

The use of immunotropic drugs in Periodontology

Використання імунотропних препаратів в пародонтології

Periodontal diseases remain an actual problem of modern dentistry despite the progress achieved in studying the etiological and pathogenetic mechanism of their development. The medical and social importance of this problem is determined by the consequences and complications of the disease. It has been established that in most cases the dystrophic – inflammatory process develops on the background of disorders, both in the system of local immunity of the oral cavity, and in the immune system of the body as a whole. In a comprehensive study of the mechanisms of development of generalized periodontitis it was concluded that the destruction of periodontal tissues is the result of the predominance of pro-inflammatory (interleukin — 1β (IL-1), necrosis factor (TNF-α) over anti – inflammatory cytokines. The study of local humoral immunity indicates that the number of SIgA was reduced and the content of the monomeric form of IgA and IgG was increased in patients with periodontitis in the stage of clinical remission.

The dependence of the course and development of periodontal diseases of the indices of nonspecific resistance of the organism, the state of humoral and cellular immunity requires the mandatory inclusion of differentiated immunocorrective therapy in complex treatment and prevention of exacerbations simultaneously with local methods of treatment.

Key words: generalized periodontitis, immunocorrective therapy, local humoral immunity

Незважаючи на досягнуті успіхи у вивчені етіологічних та патогенетичних механізмів розвитку хвороб пародонту, вони являються актуальною проблемою сучасної стоматології, медико-соціальне значення якої визначається наслідками та ускладненнями захворювання. Встановлено, що в більшості випадків, дистрофічно-запальний процес розвивається на фоні значних порушень як в системі місцевого імунітету ротової порожнини так і імунної системи організму в цілому. При комплексному вивчені механізмів розвитку генералізованого пародонтиту дійшли висновку, що руйнування пародонтальних тканин — це результат домінування прозапальних (інтерлейкін -1 β (IL-1), фактору некрозу (ФНО-α) над протизапальними цитокінами. Дослідження місцевого гуморального імунітету вказує, що у хворих на пародонтит у стадії клінічної ремісії була знижена кількість SIgA, підвищений вміст мономерної форми IgA та IgG.

Залежність перебігу та розвитку хвороб пародонту від показників неспецифічної резистентності організму, стану гуморального та клітинного імунітету потребує обов’язкового включення одночасно з місцевими методами впливу на організм диференційованої імунокорегуючої терапії до комплексного лікування та профілактики загострень.

Значний інтерес стоматологів в останні роки привертають увагу препарати: Імудон, розрахований для проведення місцевої специфічної імунотерапії різних захворювань пародонту, Лаферон – подібно природньому лейкоцитарному інтерферону препарат володіє імуномоделюючою, противірусною та протипухлинною дією, Циклоферон – є низькомолекулярним стимулятором вироблення природного інтерферону, завдяки чому даний препарат має широкий діапазон біологічної активності – імуномодулюючої, противірусної, антипроліферативної, протизапальної, протипухлиної.

Значне розповсюдження при лікуванні генералізованого пародонтиту знайшло використання препаратів рослинного походження, а саме настойки ехінацеї, що володіє вираженою імуностимулюючою дією.

При використанні вище зазначених препаратів необхідно дотримуватись того положення, що стимулююча терапія навіть із використанням препаратів неспецифічної дії повинна бути чітко обґрунтованою і максимально індивідуалізованою.

Ключові слова: генералізований пародонтит, гуморальний та клітинний імунітет, імунокорегуюча терапія

Незважаючи на досягнуті успіхи у вивчені етіологічних та патогенетичних механізмів розвитку хвороб пародонту, вони є актуальною проблемою сучасної стоматології, медико-соціальне значення якої визначається наслідками та ускладненнями захворювання [3,8,11].

Встановлено, що в більшості випадків, дистрофічно-запальний процес розвивається на фоні значних порушень як в системі місцевого імунітету ротової порожнини так і імунної системи організму в цілому. Причиною цих порушень можуть бути несприятливі соціально-економічні умови (хронічне психоемоційне навантаження [7,10], погрішності в харчуванні, професійні шкідливості та ін.), складні екологічні умови, генетична схильність, нейроендокринні розлади, різні хронічні соматичні захворювання тощо [1, 2, 7, 12,]. Вивчення особливостей імунної відповіді при різних клінічних проявах хвороб пародонту має значний практичний інтерес, оскільки дозволить визначити підходи до диференційованої терапії захворювання [8,14,16,20].

При комплексному вивчені механізмів розвитку генералізованого пародонтиту (ГП) встановлено, що руйнування пародонтальних тканин – це результат домінування прозапальних (інтерлейкін – 1 β (IL-1), фактору некрозу (ФНО-α) над проти запальними цитокінами. Прозапальні цитокіни, дають можливість проникнення клітин запалення безпосередньо до місця інфекції, що сприяє посиленню резорбтивного процесу в кістковій тканині[14, 24].

Дослідження антиінфекційного місцевого гуморального імунітету [23] вказує, що у хворих на ГП у стадії клінічної ремісії була знижена кількість SIgA, підвищений вміст мономерної форми IgA та IgG. У хворих із загостренням процесу в пародонті на тлі значного зниження SIgA достовірно зростають рівні мономерної форми IgA та IgG;

В результаті проведених досліджень [8,11] встановлено, що з підвищенням ступеня розвитку дистрофічно-запального процесу в пародонті відзначаються більш виражені зміни імунного статусу. Особливо це помітно у хворих з ІІ та ІІІ ступенем тяжкості захворювання, у фазі його загострення, а саме:

  • недостатність місцевих факторів захисту (зниження рівня лізоциму та SIgA);
  • спостерігається наявність Т-клітинного імунодефіциту;
  • порушення функції гуморальної ланки імунітету – В –системи (зниження концентрації IgA та IgG);
  • порушення цитокінової регуляції (збільшення вмісту ІЛ-1β, ФНПα і зменшення вмісту ІЛ-4 в ясенній рідині) та збільшені титри ФНПα і ІЛ-6 в сироватці крові;
  • дестабілізація клітинної рівноваги і порушення гомеостатичного балансу між імунною, нервовою й ендокринною системами, що вказує на наявність у хворих ГП вторинного імунодефіциту

Залежність розвитку та перебігу хвороб пародонту від показників неспецифічної резистентності організму, стану гуморального та клітинного імунітету потребує обов’язкового включення одночасно з місцевими методами впливу на організм диференційованої імунокорегуючої терапії до комплексного лікування та профілактики загострень.

Деякі автори зазначають, що імунотропні препарати поділяють на такі, що переважно діють на фагоцитарну ланку (метилуроцил, поліоксідоній, лікопід тощо), на клітинну (тимоген, тималін, ербісол, левамізол, препарати групиінтерферонів) і гуморальну ланку набутого імунітету (спленін, препарати імуноглобулінів). Показання до імунотерапії повинні бути чітко обґрунтовані в кожному конкретному випадку з урахуванням ступеня її необхідності і терміну проведення. Тому лікарю стоматологу слід пам’ятати, що кожен з препаратів чинить переважний вплив на певні ланки імунного захисту і стимуляція непорушної ділянки імунітету може призвести до дисбалансу в імунній відповіді та поглибити існуючий дефект.

Сучасними дослідниками імунокорегуючої терапії в комплексному лікуванні ГП приділяється достатня увага. Однак, літературні джерела відносно тактики, критеріїв вибору та засобів імуномодулюючого лікування достатньо суперечливі. Використання цих засобів впливу необхідно проводити лише по показанням та під суворим контролем показників стану імунної системи хворого.

Слід брати до уваги показання та протипоказання до застосування й механізм побічної дії імуномодуляторів [6,15]:

Показанням до застосування даної групи препаратів є:

  • зниження показників неспецифічних факторів захисту;
  • початкові стадії захворювання;
  • патологічний процес у пародонті з кволим перебігом, у молодому віці;
  • період ремісії (після усунення гострих запальних явищ, пародонтальних кишень).

Протипоказанням до застосування імуномодуляторів слугує:

  • висока реактивність організму та її пригнічення;
  • наявність новоутворень;
  • гормональні порушення;
  • вагітність, період менструації, клімакс;
  • індивідуальна непереносимість та алергічні реакції;
  • декомпенсовані форми загальних захворювань (печінки, нирок, хвороби крові, висока артеріальна гипертензія, епілепсія, атопічна форма бронхіальної астми тощо);
  • активний запальний процес в пародонті, абсцедування;
  • наявність грануляційної тканини в пародонтальних кишенях, оскільки біогенні стимулятори стимулюють фібробласти, а їх багато в грануляціях.

Серед препаратів імунотропної дії, які використовують в пародонтологічній практиці виділяють:

  • продукти фізіологічнго (біологічного) походження, а саме – Т–активін, вілозен, лаферон;
  • продукти мікробного походження: ехінацея, прополіс, вітамін С;
  • лізати–імудон;
  • дріжджові полісахариди – нуклеінат натру;
  • синтетичні препарати — тимоген, лікопід, поліоксидоній, циклоферон;

Значний інтерес стоматологів в останні роки привертає препарат Імудон, розрахований для проведення місцевої специфічної імунотерапії різних захворювань пародонту [19,21,22]. Препарат виготовлений з лізатів штамів найбільш частих бактеріальних та грибкових збудників патологічних станів в порожнині рота, представляє собою полівалентний комплекс антигенів. Завдяки імунологічній пам’яті дозволяє підвищити інтенсивність та тривалість захисних реакцій [6]. Використання цього показало достатньо високу ефективність в комплексному лікуванні хвороб пародонту, а також розширило показання до його застосування і виявило додаткові властивості і опосередковані ним ефекти.

Проведені дослідження вказують, що препарат імудон:

— посилює фагоцитарну активність нейтрофілів та макрофагів;

— підвищує вміст в слині лізоциму;

— підвищує концентрацію секреторного IgA;

— сприяє уповільненню окислювального метаболізму поліморфноядерних лейкоцитів препарату.

З метою корекції Т-ланки імунітету, вироблення інтерферону та лімфокінів, у хворих на ГП частіше використовують препарати одержані з тимусу (Т-активін, тималін, тимозін) [6]. При знижені функціональної здібності Т – лімфоцитів у хворих на пародонтит на фоні загальноприйнятих методів лікування з незначним та короткочасним імуностимулюючим ефектом був використаний Т–активін [11,15]. Залучення в лікувальний комплекс даного препарату сприяло позитивній клінічній динаміці, нормалізації імунологічних показників та подовжувало строк ремісії захворювання.

Традиційно в якості найбільш активних імуностимулюючих препаратів використовують левамізол та метацил [11,15].

Серед препаратів, що рекомендуються до використання в пародонтологічній практиці є комбінований препарат — лаферон (людський рекомбінантний ІФНα). Даний лікарський засіб отримують із застосуванням фагозалежної генно-інженерної біотехнології. Подібно природньому лейкоцитарному інтерферону препарат володіє імуномоделюючою, противірусною та протипухлинною дією. Одним із показань до застосування лаферону є гострі і хронічні септичні захворювання вірусної і бактеріальної природи, включаючи дисеміновані форми гострого і хроніосепсису, що дає підстави для застосування його в лікуванні ГП [12].

Циклоферон є низькомолекулярним стимулятором вироблення природного інтерферону, завдяки чому даний препарат має широкий діапазон біологічної активності – імуномодулюючої, противірусної, анти-проліферативної, протизапальної, протипухлинної. Препарат активує стовбурові клітини кісткового мозку (стимулюючи утворення гранулоцитів), Т-лімфоцити і природні кілерні клітини; нормалізує баланс між субпопуляціями Т-хелперів і Т–супресорів.

Лінімент Циклоферон 5 % застосовується локально при лікуванні хронічного ГП перед використанням лініменту слід промити антисептиком пародонтальні кишені, після наносити лінімент ватним тампоном на ясна в обсязі 1,5 ml методом аплікації; застосовувати 1-2 рази на добу c перервою в 10-12 годин. Тривалість курсу становить 12-14 діб. У разі необхідності допускається повторити курс терапії ще раз через 14 днів.

Значне розповсюдження при лікуванні ГП знайшло використання препаратів рослинного походження, а саме настойки ехінацеї [5].

Ехінацеї настойка – рослинний лікарський препарат на основі коренів і кореневищ ехінацеї пурпурової, що володіє вираженою імуностимулюючою дією. Відомий німецький дослідник лікарських рослин Альфред Фогель називав ехінацею королевою лікарських рослин. На користь ехінацеї свідчить і те, що настойку з неї використовують в офіційній медичній практиці США ще з 1897 року, а в Німеччині з неї виготовляють медичні препарати більше ніж півсторіччя. Всього відомо ліків з ехінацеєю понад 200 найменувань.

Механізм дії препарату обумовлений його здатністю активувати процеси клітинного імунітету, підвищувати фагоцитарну активність макрофагів і стимулювати хемотаксис. Крім того, препарат сприяє вивільненню цитокінів. При тривалому застосуванні препарату у пацієнтів відзначали підвищення неспецифічної імунної відповіді і стійкості організму до дії несприятливих чинників навколишнього середовища.

Наукові дослідження вказують на використання в терапії ГП окремих медикаментозних препаратів, які володіють системною дією, що в однаковій мірі можуть бути ефективними та безпечні, ніж у спільному застосуванні цілого ряду засобів симптоматичного і патогенетичного лікування. До таких універсальних препаратів відносять ензими нового покоління, які володіють протизапальними, дегідратаційним, антититоксичним, антиоксидантним та імуномоделюючим ефектами. Аналіз досліджень показав високу ефективність використання препарату Вобензим в комплексному лікуванні ГП. [14].

Таким чином: дані літературних джерел вказують на важливу роль імунних порушень в розвитку дистрофічно-запальних захворювань пародонту, що потребує призначення в їх комплексному лікуванні імунотропних засобів. При використанні даних препаратів необхідно дотримуватись того положення, що стимулююча терапія навіть із використанням препаратів неспецифічної дії повинна бути чітко обґрунтованою і максимально індивідуалізованою.

Список літератури

1. Бабеня А.А. Частота выявления на амбулаторном приеме патологических изменений полости рта у больных с соматическими заболеваниями / А.А. Бабеня, Н.Б. Дмитриева, Т.И. Дымничева // Вісник стоматології. – 2012. – №1. – С. 25-27.

2. Груздева А.А. Состояние тканей пародонта у рабочих железорудного производства (обзор литературы) / А.А.Груздева, О.А. Глазунов // Український стоматологічний альманах. – 2016. – №4. – С. 99-103

3. Терапевтична стоматологія: Підручник.:у 4 томах. – Т.3. Захворювання пародонту // [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун та ін.] – К.: Медицина, 2008. – 616 с.

4. Деньга О. В. Гингивит у молодых людей со сниженной функциональной активностью слюнных желез / О.В.Деньга, И.К. Новицкая, Д. К. Косенко // Український стоматологічний альманах. – 2014. – №4. – С. 26-27.

5. Дмитрієвський Д.І. Вивчення мікробіологічної чистоти желе з ехінацеєю пурпурною / Д.І. Дмитрієвський, О.Д. Нем`ятих, Т.П. Осолодченко // Запорожский мед. журн. – 2010, – Т. 12, №6. – С. 71-73

6. Казмірчук В.Є. Клінічна імунологія і алергологія / В.Є Казмірчук, Л.В. Ковальчук. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2006. – 258 с.

7. Комнацький Б.Ю. Стан неспецифічних адаптаційних реакцій у пацієнтів зі стоматологічними хворобами, поєднаними з цукровим діабетом / Б.Ю. Комнацький, В.М. Кулигіна // Український стоматологічний альманах. – 2013. –№4. – С. 21-24.

8. Косенко К.М. Стан загального і місцевого імунітету у хворих на генералізований пародонтит / К.М. Косенко, Ю.Г. Чумакова// Матеріали ІІ (ІX) з’їзду Асоціації стоматологів України. – К.: Книга плюс, 2004. – С. 229.

9. Кулыгина В.Н. Результаты исследования распространенности и структуры заболеваний пародонта у лиц молодого возраста / В.Н.Кулыгина, Мохамад Аль Мохаммад, Л.Л. Козлова // Український стоматологічний альманах. –2013. – №5. – С. 29-31.

10. Литовченко І.Ю.Роль психологічного тестування в прогнозуванні захворювань тканин пародонта / І.Ю. Литовченко, Т.О Петрушанко // Вісник проблем біології і медицини. – 2017. – №3. С. 223-224.

11. Мащенко И.С. Болезни пародонта / Мащенко И.С – Днепропетровск: КОЛО, 2003. – 272 с.

12. Мащенко И.С. Лечение генерализованного пародонтита, ассоциированного хроническим вирусным гепатитом В в стадии ремиссии / И.С. Мащенко, В.И. Фесенко // Вісник стоматології. – 2003. –№1. – С. 28-30.

13. Мащенко І.С. Причини стійкості основних пародонтальних збудників до антибактеріальної терапії у хворих зі швидко прогресуючим генералізованим пародонтитом / І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ян, О.С. Дорогіна // Вісник стоматології. – 2013. – №4. –С. 36-41.

14. Мащенко И.С.Клинико-патогенетическое обоснование использования вобензима в комплексном лечении генерализованного пародонтита/ И.С. Мащенко, Т.А. Кучеренко // Медичні перспективи. –2018. – Том XXIII. –№2. –С. 111.

15. Мельничук Г.М. Гінгівіт, пародонтит, пародонтоз: особливості лікування / Г.М. Мельничук, М.М. Рожко, Н.В.Нейко // Навчальний посібник: Вид.2-ге, доповнене, Івано-Франківськ, 2004. – С. 181-187.

16. Алгоритм виникнення та розвитку генералізованого пародонтиту та пародонтозу схема комплексного лікування генералізованого пародонтиту / Г.М. Мельничук, А.М. Політун [та ін.]. // Современная стоматология. – 2013. –№1. – С. 35-39.

17. Москаленко А.М. Клініко-рентгенологічна характеристика факторів ризику виникнення захворювань тканин пародонту в підлітків / А.М. Москаленко // Современная стоматология. – 2014. – №1. – С. 46-48.

18. Нариси практичної пар одонтології / Під ред. проф. М.Ю. Антоненко //Довідник лікаря «Стоматолог».-2-ге видання. – К.: ТОВ Бібліотека «Здоров’я України», 2017. – 348 с.

19. Борисенко А.В. Практична пародонтологія. Науково-методичне видання / А.В.Борисенко, М.Ю. Антоненко, Л.Ф. Сідельникова. – К.: ТОВ «Доктор –Медіа», 2011. – 472 с.

20. Рябоконь Е.Н. Состояние местного иммунитета полости рта и вегетативной дисфункции организма при заболеваниях тканей пародонта / Е.Н. Рябоконь, А.И. Крючко // Український стоматологічний альманах. – 2013. – №6. – С. 36-37.

21. Противорецидивное действие Имудона – пути повышения эффективности лечения заболеваний пародонта и СОПР / Л.Ф. Сидельникова, И.Л. Дикова, Б.А. Ревенюк [и др.] // Матеріали ІІ (ІX) з’їзду Асоціації стоматологів України. – К.: Книга плюс, 2004. – С. 271.

22. Чумакова Ю.Г. Оценка эффективности применения препарата «Имудон» у больных с воспалительными заболеваниями пародонта / Ю.Г. Чумакова, Н.Н. Запорожец // Современная стоматология. – 2002. – №3. – С. 53.

23. Шматко В.І. Особливості місцевого гуморального імунітету у хворих з пародонтитом / В.І. Шматко. // Матеріали ІІ (ІX) з’їзду Асоціації стоматологів України. – К.: Книга плюс, 2004. – С.284.

24. Ярова С. П. роль порушень цитокінової регуляції в розвитку ендотеліальноїдисфункції при генералізованомупародонтиті / С.П. Ярова, А.Д. Желдакова// Український стоматологічний альманах. – 2013. – №4. – С. 29-31.