07.03.2017 eesa

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Authors / Autors / Автора:

Емельянова Н.Ю.
кандидат медицинских наук, врач-стоматолог,
старший научный сотрудник отдела профилактики ХНИЗ,
ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины»
Украина, г. Харьков
Колесникова Е.Н.
Научный сотрудник отдела кардиопульмонологии,
ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины»
Украина, г. Харьков

Постановка проблемы.

Существующие взаимосвязи между поражениями полости рта и заболеваниями внутренних органов настораживают как стоматологов, так и врачей-интернистов. На сегодняшний день известен ряд соматических заболеваний, которые, как правило, имеют характерные проявления на слизистой оболочке полости рта (ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, артериальная гипертония, бронхиальная астма и т.д.) [2,3,4,5].

В последние годы особый интерес представляют сочетанные заболевания органов полости рта и бронхо-легочной системы, что связано с их анатомическим и функциональным единством [8]. Описаны не только изменения тканей пародонта при заболеваниях органов дыхания, но и частое развитие воспалительных изменений в бронхо-легочной системе у пациентов с пародонтитом, что указывает на взаимоотягощающее влияние указанных патологий.

По медицинской значимости одно из ведущих мест в патологии бронхо-легочной системы человека занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), имеющая широкое распространение, увеличивающуюся тенденцию к росту, сложности в коррекции и серьезный прогноз [9].

В настоящее время ХОБЛ определяется как распространенное заболевание, которое можно предупредить и лечить. Данная патология характеризуется стойким, обычно прогрессирующим ограничением проходимости дыхательных путей, ассоциированным с повышенным хроническим воспалительным ответом легких и дыхательных путей на действие вредных частиц или газов. [10].

Развитию ХОБЛ способствуют действие как экзогенных (курение, профессиональные вещества неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, некоторые формы респираторной инфекции), так и эндогенных (врожденный дефицит Альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов) факторов риска [7].

Систематическое влияние раздражающих факторов (главным образом, табачного дыма, реже – загрязненного атмосферного воздуха или в связи с профессиональными вредностями) у генетически предрасположенных лиц ведет к развитию аномального воспалительного процесса в мелких бронхах, сопровождающегося инфильтрацией стенок альвеол альвеолярными макрофагами, Т-лимфоцитами, нейтрофилами что приводит к развитию фиброза стенок с последующим их сужением. Развиваются метаплазия эпителия с гибелью его ресничек, гипертрофия подслизистых желез, нарушение дренажной функции, увеличение продукции слизи, появляется мокрота, которая со временем меняет свои реологические характеристики и становится вязкой . Все это в совокупности приводит к развитию обструкции мелких бронхов, что является главным патогенетическим звеном, определяющим запуск каскада реакций. [6].

Частота встречаемости ХОБЛ связана с широкой распространенностью табакокурения. Отмечено, что в странах, с большим процентом курящих людей распространенность указанного заболевания максимальна [13]. ХОБЛ чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где высокий процент курящих женщин, эти различия стираются.

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение симптомов, частоты и тяжести обострений, улучшения качества жизни и переносимости физических нагрузок. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам. Основной группой препаратов являются бронхолитики, которые представлены: 1) b2-агонистами короткого действия (сальбутомол, фенотерол) и длительного действия (сальметерол, формотерол, индекатерол); 2) антихолинергическими препаратами (холинолитики) короткого действия (ипратропиум) и длительного действия (тиотропиум) [12,14].

В качестве базисной терапии при ХОБЛ групп C и D, которые представлены пациентами с ограничением воздушного потока III-IY ст. по GOLD (ОФВ-1 менее 50%) и высоким риском обострений, помимо бронхолитиков назначают ИГКС.

Среди ИГКС в настоящее время наиболее широко используются: беклометазон (беклазон, беклофорт), будесонид (пульмикорт), флуктиказон (фликсотид, флутиксон).

Применение фиксированных комбинации ИГКС и b2- агонистов длительного действия более эффективно в сравнении с действием каждого отдельного компонента для улучшения функции легких и состояния здоровья , а так же для уменьшения количества обострений у пациентов с умеренным (Доказательность В) и очень тяжелым ХОЗЛ ( Доказательность А) [11]. Для этой цели используют фиксированные комбинации: серетид (сальметерол/флютиказон), симбикорт ( формотерол/будесонид).

Преимущества ИГКС заключаются в их сродстве к рецепторам легких, высокой местной противовоспалительной активности, возможности использования малых доз (микрограммы), минимизирирующих системное действие.

При этом, наряду с положительным действием, эти препараты вызывают местные побочные эффекты, что связанно с путем их применения (ингаляции через рот). При ингаляцион­ном введении с помощью ДАИ (дозированных аэрозольных ингаляторов) только 10-20% препарата достигает дыхательных путей, в то время как 80-90% остается в полости рта, вызывая снижение естествен­ного защитного барьера слизистой оболочки рта и нарушение функции си­стем иммунной защиты.

Довольно часто у пациентов с ХОБЛ органы и ткани полости рта подвергаются дли­тельному, в ряде случаев не контролируемому воздей­ствию лекарственных препаратов при нарушении режима приема, что может существенно затруднять проведение адекватной терапии заболевания, способствовать развитию и прогрессированию патологических изменений в ротовой полости [1].

Литературные данные о частоте встречаемости и клинических особенностях заболеваний органов и тканей полости рта достаточно разноречивы. Предметом дискуссии остается влияние базисной терапии ХОБЛ на состояние ротовой полости, что диктует необходимость дальнейшего исследования.

Цель: выявить особенности стоматологических проявлений у пациентов с ХОБЛ в зависимости от длительности получаемой базисной терапии.

Материалы и методы исследования:

Исследование проводилось в клинике ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины». В исследование были включены 38 пациентов с верифицированным диагнозом ХОБЛ (основная группа), получающие одинаковую базисную терапию и 20 соматически здоровых пациентов (группа контроля), не принимающие на момент исследования никаких лекарственных препаратов. Все пациенты были стратифицированы по полу и возрасту.

Пациенты с ХОБЛ в зависимости от длительности приема базисной терапии были разделены на 3 группы: 1 группа- прием терапии сроком от 1 месяца до 3 лет, 2 группа –от 3х лет до 5 лет, 3 группа –более 5 лет.

Диагноз ХОЗЛ устанавливали согласно приказу МЗ Украины № 555 от 27.06.2013 года и положениями, сформулированными в документе GOLD (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2011-2015 года, на основании данных анамнеза, общего клинического обследования, рентгенографии органов грудной клетки и определения функции внешнего дыхания (ФВД).

Основные критерии отбора пациентов для исследования:

  1. Возраст от 35 до 60 лет;
  2. Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет II типа, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, злокачест­венные новообразования, гемобластозы, заболевания щитовидной железы, анемии);
  3. Отсутствие предшествующих курсов лечения у пародонтолога в течение 6 месяцев до начала обследования.

Для оценки стоматологического статуса проводили тщательное обследование органов полости рта. При осмотре изу­чали состояние слизистой оболочки щек, губ, языка; прикрепление уздечек губ, языка, тяжей слизистой со стороны преддверия полости рта и его глубину; состояние десневого края — цвет, размер, форму, а также наличие свищей, абсцессов, наддесневых и поддесневых зубных отложений. Кроме того, оценивали качество пломб, зубных протезов, наличие кариозных и некариозных поражений. При пародонтологическом обследовании использовались следую­щие методики: определение гигиенического индекса (Грин-Вермильон), выраженность воспаления по индексу РМА (Parma), определение кровоточивости десен (Muhlemann-Cowell), глубину пародональных карманов, потерю клинического прикрепления, комплексный пародонтальный индекс, степень подвижности зубов и наличие рецессии десны.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «Microsoft Office Excel 2010». Результаты представлены в виде M ± m (M-среднее арифметическое, m-ошибка среднего арифметического). Сравнение средних величин проводили с помощью t критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение:

При опросе установлено, что наиболее часто встречаемыми жалобами у пациентов с ХОБЛ были сухость в полости рта и неприятный запах изо рта ( 79 % и 71% соответственно), искажение вкуса и жжение языка, сухость губ, а также кровоточивость десен при чистке зубов и при приеме грубой пищи. Возникновение данных жалоб пациенты связывали с началом приема ИГКС и бетта-2-агонистов. Кроме того, 23 пациента данной группы отмечали повышенную чувствительность зубов на различные раздражители. Возможно, что явления гиперестезии связаны с изменениями реминерализующих свойств ротовой жидкости в следствии выхода минеральных компонентов из твердых тканей зубов под воздействием ИГКС. Структура основных стоматологических жалоб представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение стоматологических жалоб пациентов с ХОБЛ и здоровых

Жалобы Группа с ХОБЛ, абс (%) Группа контроля, абс (%)
Сухость в полости рта 30 (79±6,6%)* 0
Сухость губ 19 (50±8,1%)* 0
Жжение языка 20 (53±8,1%)* 0
Неприятный запах изо рта 27 (71±7,4%)* 0
Искажение вкуса 20 (53±8,1%)* 0
Повышенная чувствительность зубов 23 (60,5±7,9%)* 4 (20±8,9%)
Кровоточивость десен 20 (53±8,1%) 8 (40±11,0%)

Примечание: *-р<0,05 в сравнении с группой контроля

В отличии от обозначенной группы, основными жалобами пациентов без соматической патологии были кровоточивость десен при чистке зубов (30%) и в 20% повышенная чувствительность зубов от различных раздражителей.

Был проведен анализ частоты различных стоматологических заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с ХОБЛ и у лиц группы контроля. Установлено, что более чем в 90±4,9% случаев у пациентов с ХОБЛ имеются патологические изменения губ и языка. Так у 12 (31,6±7,5%) был диагностирован экфолиативный хейлит (сухая форма). Суще­ственные изменения отмечались у пациентов в тканях языка: отечность языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях, в 18,4±6,3% явления десквамативного глоссита. На слизистой оболочке губ и щек отмечалась повышенная кератинизация, петехии и отечность.

При осмотре зубов было отмечено, что в группе с ХОБЛ, в отличие от группы соматически здоровых, встречаются не только кариозные, но и некариозные поражения зубов (82±6,2%), в виде патологической стираемости, клиновидных дефектов и эрозий твердых тканей. Среди пациентов с ХОБЛ чаще отмечается плохая гигиена полости рта, значения индекса Грина-Вермильона в 2,2 раза выше, по сравнению с группой (р<0,05).

В 84,2±5,9% случаев, у пациентов с ХОБЛ были диагностированы заболевания пародонта, что свиде­тельствует о патогенетической общности патологии пародонта и бронхолегочных заболеваний. Из них, хронический катаральный генерализованных гингивит выявлялся в 35±7,7%, а хронический генерализованный пародонтит в 50 ±8,1%.

Примечательным явилось то, у всех пациентов с ХОБЛ отмечалась стертая картина воспаления десен, что вероятно связано с противовоспалительным действием ИГКС. В 76,3±6,9% случаев отмечалась рецессия десны до 1,7 +0,2 мм высоты и потеря зубодеснового соединения — соответ­ственно 4,5+0,2 мм (Р>0,05). Значения основных индексов представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Сравнения индексных показателей пародонта в обследованных группах.

В ходе обследования было установлено, что с увеличением длительности приема базисной терапии ХОБЛ изменялась интенсивность и характер жалоб и данных объективного осмотра. В связи с этим было принято решение, о разделении данных пациентов на группы, в зависимости от длительности приема базисной терапии: 1 группа- прием терапии сроком от 1 месяца до 3 лет, 2 группа –от 3х лет до 5 лет, 3 группа –более 5 лет. Структура стоматологических жалоб пациентов с ХОБЛ в зависимости от длительности приема базисной терапии представлена в таблице 2.

Характерным явилось то, что число больных, предъяв­ляющих жалобы на сухость в полости рта, жжение языка, изменение вкусовой чувствительности увеличивается с длительностью приема не так как ИГКС, а именно бетта-2-агонистов, или их комбинации. Известно, что бетта-2-агонисты помимо стимуляции расширения бронхов имеют и побочные эффекты. При постоянном их использовании развивается толерантность к действию препарата, снижается чувствительность рецепторов слюнных желез, что в свою очередь проявляется угнетением саливации, повышением вязкости ротовой жидкости, снижением рН, IgА, лизоцима

Таблица 2

Частота встречаемости основных стоматологических жалоб в зависимости от длительности приема базисной терапии

жалобы Группа 1 (10) Группа 2 (15) Группа 3 (13)
Сухость в полости рта 6 (60±15,5%) 11 (73,3±11,4%) 13 (100±0,0%)
Сухость губ 2 (20±11,0%) 7 (47±12,9%)* 10 (77±11,7%)*
Жжение языка 2 (20±11,0%) 8 (53,3±12,9%)* 10 (77±11,7%)*
Неприятный запах изо рта 5 (50±15,8%) 10 (67±12,1%) 12 (92,3±7,4%)
Искажение вкуса 2 (20±11,0%) 7 (47±12,9%)* 11 (85±9,9%)*
Повышенная чувствительность зубов 4 (40±15,5%) 8 (53,3±12,9%) 11 (85±9,9%)*
Кровоточивость десен 7 (70±14,5%) 7 (47±12,9%) 6 (46,1±13,8%)

Примечание: *-р<0,05 в сравнении с 1группой

Нарастание явления гиперестезии зубов с увеличением длительности приема ИГКС, вероятно, связано с выходом минераль­ных компонентов из твердых тканей зубов, а также с обнажением шеек и корней зубов в связи с рецессией десны.

Отличительной особенностью явилось и снижение частоты встречаемости кровоточивости десен по данным анамнеза в 1,5 раз, что вероятно связано с противовоспалительным действием кортикостероидов.

С длительностью приема базисной терапии увеличивается не только интенсивность кариозных поражений, но и некариозных, частота встречаемости которых достигает 100%, то есть встречается у каждого пациента, принимающего назначенную терапию более 5 лет, что, вероятно, связано с нарушением минерализующей функции слюны. Из некариозных поражений наиболее часто выявляется патологическая стираемость, клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей зубов. Структура заболеваний пародонта представлена на рисунке 2.

Примечание: ХГКГ-хронически генерализованный катаральный гингивит, ХГП-хронический генерализованный пароонтит

Рисунок 2. Частота встречаемости заболеваний тканей пародонта по-группам в зависимости от длительности приема базисной терапии.

К клиническим особенностям воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ХОБЛ относится слабо выраженная воспалительная реакция, отсутствие активных пародонтальных карманов, уменьшения глубины карманов в связи с более значительной рецессией десны, что приводит к укреплению зуба в лунке и снижению его подвижности.

Описанные особенности генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ могут быть связаны с повторными курсами антибактериальной и противовоспалительной терапии, которые пациенты получали в связи с обострением хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе и генерализованным остепорозом, неизбежно сопутствующим ХОБЛ.

Уменьшение глубины кармана обусловлено рецессией десны, как следствие глюкокортикостероидной терапии. При этом происходит обнажение шеек и корней зубов, уплотнение десны в виде валика. Глюкокортикостероиды проникают через клеточную мембрану и связываются с глюкокортикоидным рецептором в цитоплазме. Происходит ингибирование провоспалительных цитокинов и воспалительных ферментов, подавляется экспрессия ICAM-1. Все это приводит к формированию декомпенсаци факторов защиты в полости рта.

Несмотря на противовоспалительное действие ИГКС, с длительностью приема терапии увеличивается и длительность заболевания. С увеличением длительности и тяжести ХОБЛ прогрессирует дыхательная недостаточность и расстройства газообмена, что приводит к гипоксии тканей. Под влиянием гипоксии изменяется микроциркуляция, инициируется выработка провоспалительных цитокинов, что способствует поддержанию хронического воспалительного процесса в пародонте.

Выводы и перспективы исследования: Таким образом, патогенез нарушений в полости рта при ХОБЛ обусловлен, прежде всего, дисбалансом между защитными и агрессивными факторами. Определенная составляющая в формировании этих нарушений принадлежит лекарственным средствам, применяемые в качестве базисной терапии ХОБЛ. В связи с этим, целенаправленные исследования с учетом всех факторов влияния на органы и ткани полости рта могут стать полезными для оптимизации методов лечения.

Bibliography / Referencje / Список литературы:

1. Багишева Н.В., Иващук Е.В., Федотова О.И. Ингаляционные глюкокортикоиды как фактор риска поражения слизистых полости рта // Спра-вочник врача общей практики. – 2015. – № 8. – С.7-10.
2. Бурягина Н.В. Хроническая оральная ин-фекция на фоне ишемической болезни сердца / Н.В. Бурягина // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 5. – С. 250–255.
3. Ван дер Бийль Петер Взаимосвязь заболе-ваний пародонта и сердечно-сосудистой системы / Петер Ван дер Бийль // Проблемы стоматологии. – 2014. – № 6. – С. 4–8.
4. Исмоилов А. А., Амуров Г. Г. Результаты оценки состояния тканей пародонта у больных с общесоматической патологией // Научно – прак-тический журнал ТИППМК. – 2012. – № 4. – С. 4-12.
5. Гажва С.И., Касумов Н.С. Стоматологиче-ский статус пациентов с хроническими диффузны-ми заболеваниями печени // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 4. – С. 18-21.
6. Гуревич М.А., Долгова Е.В., Кузьменко Н.А. Хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: особенности патогенеза, клиниче-ской картины, терапии // РМЖ. – 2016. – №16. – С.1098-1102.
7. Недомолкина С.А., Великая О.В., Золо-едов В.И., Черных Т.М. Взаимовлияние ХОБЛ и сахарного диабета 2 типа: факторы риска и меха-низмы развития // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2. // http://www.science-education.ru/ru/article
8. Романенко И.Г., Полещук О.Ю., Каладзе К.Н. Состояние гигиены полости рта и тканей па-родонта у детей с хроническим генерализованным катаральным гингивитом на фоне бронхиальной астмы // Вісник проблем біології та медицини – 2014. –№ 2 (108). – Т.2. – С.121-125.
9. Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевский А. С., Лещенко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И. Российское респи-раторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хрониче-ской обструктивной болезни легких // Пульмоно-логия. – 2014. – №3. – С. 15–54.
10. GOLD -Global Initiative for Chronic Ob-structive Lung Diseases (updated 2011-2015).
11. Global strategy for the diagnosis, manage-ment, and prevention of chronic obstructive pulmo-nary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
12. Kim V Han M.K., Vance G.B. et al. The chronic bronchitic phenotype of COPD: an analysis of the COPD Gene Study // Chest. 2011. Vol. 140. № 3. P. 626-633.
13. Leonardo M. Fabbri, M.D. Smoking, Not COPD, as the Disease // N Engl J Med 2016. Vol. 374. № 2. Р.1885-1886.
14. Nishimura M., Makita H., Nagai K. et al. Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 185. № 1. P. 44-52.

Tagged: