Психологические науки

Вступление

Медицинская косметология – это современное направления медицины, которое занимается воздействием на кожные покровы с целью коррекции дефектов, улучшения внешнего вида путем омоложения и замедления процессов старения. Современные методы косметологической медицины позволяют существенно влиять на внешний облик, моделировать образ, что делает их привлекательной альтернативной пластической хирургии [1].Людям с хорошей красивой внешностью приписывают более положительные личностные качества по сравнению с людьми с обычным внешним видом [2]. Наличие уродующих дефектов, особенностей внешнего вида, наоборот, отталкивает окружающих. Образ идеальной женщины неразрывно связан с красотой, в следствие чего проблема привлекательного внешнего вида для женщин стоит особенно остро [3].Учитывая психологическую, психосоциальную и биологическую значимость и ценность красоты, становится понятным желание улучшить свою внешность или как можно дольше сохранять красоту и молодость.

Подавляющее большинство врачей-дерматологов отмечает важную роль психоэмоциональных факторов в развитии и течении болезней кожи [1, 4]. У пациентов, которые обращаются за косметологическим лечением определяются повышенная тревожность, симптомы депрессии, нарушения общего самочувствия, снижение активности, изменения самооценки, самоотношения, межличностные трудности [5 – 7]. Кожная патология, которая вызывает косметологические дефекты сопровождается снижением социального статуса, проблемами в профессиональной деятельности, ухудшением качества жизни [2, 3].

Эталон красоты понятие изменчивое и индивидуальное, соответственно, важно самовосприятие, отношение к собственным физическим особенностям[2, 8]. Таким образом личностные факторы играют важную роль в формировании образа тела.

 Цель

Выявить личностные особенности пациентов косметологического профиля с дисгармоничным типом самоотношения.

Контингент и методы исследования

Исследование проводилось на базе медицинского центра «СА-КЛИНИК» (г. Киев) на протяжении 2014 – 2016 гг. В тестировании приняло участие 286 женщин, обратившихся за косметологической помощью. Опрошенные были разделены на 3 группы в зависимости от критерия самоотношения: группу 1 составили лица с дисгармоничным типом и тенденцией к заниженной самооценке (Г1, n=108), группу 2 – с дисгармоничным со склонностью к завышенной самооценки (Г2, n=82), группу сравнении – с гармоничным типом (ГС, n = 96). Распределение пациентов косметологического профиля на группы по критерию самоотношения основывалось на теории структуры личности и формирования образа тела. Отношение к самому себе, самовосприятие и самооценка – это важные составляющие в структуре личности, которые определяют социальное поведение индивида и имеют значение для формирования системы межперсональныхотношений. Восприятие своего внешнего вида зависит какот самооценки, как компонента самоотношения, так и обуславливается субъективным восприятием своего образа тела.

Психодиагностические инструментарий – Фрайбургский личностный опросник (FPI, форма В). Статистическая обработка проводилась в MS Ехсеlv.8.0.3., Применены параметрический t-критерий Стьюдента для выявления разницы исследуемых показателей в группах.

Результаты

В табл. 1 приведена выраженность личностных черт в исследуемых группах. У женщин из Г1 были выше уровни невротичности (5,29±1,28 баллов в Г1 против 4,88±1,50 баллов в ГС), депрессивности (5,28±1,50 баллов против 4,81±1,33 баллов), застенчивости (5,30±1,28 баллов против 4,86±1,12 баллов), эмоциональной лабильности (5,18±1,16 баллов против 4,82±1,20 баллов), тогда как у опрашиваемых с ГС– коммуникабельности (5,04±1,01 баллов против 5,33±1,16 баллов), уравновешенности (5,0±1,17 баллов против 5,31±1,04 баллов), экстраверсии (4,77±1,14 баллов против 5,23±1,29 баллов), р<0,05. Существенной разницы в показателях между Г1 и ГС не было выявлено по показателям спонтанной (4,10±0,96 баллов в Г1 и 4,16±1,0 баллов в ГС) и реактивной агрессивности (4,10±0,80 баллов и 4,05±0,75 баллов), раздражительности (5,06±1,38 баллов и 4,89±1,19 баллов), открытости (5,02±1,33 баллов и 5,18±1,59 баллов) и уровне феминных качеств (4,22±0,67 баллов и 4,24±0,72 баллов).

У женщин с дисгармоничным самоотношением и завышенной самооценкой был более высоким уровень реактивной агрессивности (4,38±1,0 баллов в Г2 против 4,05±0,75 баллов в ГС), опрошенных с гармоничным самоотношением– уравновешенности (4,98±1,01 баллов против 5,31±1,04 баллов) и застенчивости (4,52±1,04 баллов против 4,86±1,12 баллов), р<0,05.Показатели касательно невротичности (5,0±1,41 баллов в Г2 и 4,88±1,50 баллов в ГС), спонтанной агрессивности (4,40±1,10 баллов и 4,16±1,0 баллов), депрессивности (4,62±1,22 баллов и 4,81±1,33 баллов), раздражительности (5,04±1,16 баллов и 4,89±1,19 баллов), коммуникабельности (5,15±1,16 баллов и 5,33±1,16 баллов), открытости (4,94±1,45 баллов и 5,18±1,59 баллов), экстравертированности (5,33±1,50 баллов и 5,23±1,29 баллов), эмоциональной лабильности (5,10±1,21 баллов и 4,82±1,20 баллов), феминности существенно не отличались (4,35±0,87 баллов и 4,24±0,72 баллов).

Таблица 1

Выраженность личностных черт у опрашиваемых Г1, Г2 и ГС, х±σ

№	Черта	Г1, n=108	Г2, n=82	ГС, n=96
1	Невротичность	5,29±1,28!	5,0±1,41!	4,88±1,50
2	Спонтанная агрессивность	4,10±0,96‴	4,40±1,10‴	4,16±1,0
3	Депрессивность	5,28±1,50!‴	4,62±1,22!‴	4,81±1,33
4	Раздражительность	5,06±1,38	5,04±1,16	4,89±1,19
5	Коммуникабельность	5,04±1,01!	5,15±1,16!	5,33±1,16
6	Уравновешенность	5,0±1,17!	4,98±1,01!*	5,31±1,04*
7	Реактивная агрессивность	4,10±0,80‴	4,38±1,0*‴	4,05±0,75*
8	Застенчивость	5,30±1,28!‴	4,52±1,04!*‴	4,86±1,12*
9	Открытость	5,02±1,33	4,94±1,45	5,18±1,59
10	Экстра-интроверсия	4,77±1,14!‴	5,33±1,50!‴	5,23±1,29
11	Эмоциональная лабильность	5,18±1,16!	5,10±1,21!	4,82±1,20
12	Маскулинность/феминность	4,22±0,67	4,35±0,87	4,24±0,72

Примечание. ! — достоверность разницы на уровне р<0,05 между Г1 и ГС, * — между Г2 и ГС, ‴ — между Г2 и ГС.

У женщин с заниженной самооценкой была большей выраженность депрессивности (5,28±1,50 баллов в Г1 против 4,62±1,22 баллов в Г2), застенчивости (5,30±1,28 баллов против 4,52±1,04 баллов), тогда как у опрашиваемых с повышенной – спонтанной (4,10±0,96 баллов против 4,40±1,10 баллов) и реактивной агрессивности (4,10±0,80 баллов против 4,38±1,0 баллов), экстраверсии при сравнении Г1 и Г2 (4,77±1,14 баллов против 5,33±1,50 баллов), р<0,05.

На рис. 1 представлены личностные профили женщин с гармоничным и дисгармоничным самоотношением.

Рисунок 1. Личностные профили женщин с дисгармоничным и гармоничным самоотношением

Для женщин с дисгармоничным типом самоотношения и пониженной самооценкой были присущи тревожность, настороженность относительно реальных или воображаемых опасностей, эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, психическая истощаемость, интровертированность, пессимистичность, снижение настроения в ответ на жизненные проблемы, пассивно-оборонительное поведение, склонность к психосоматическому разрешению внутренних конфликтов, амбивалентное отношение к своим качествам как личности, неуверенность, скованность, застенчивость.

Личностный профиль женщин с дисгармоничным самоотношением и завышенной самооценкой характеризовался сочетанием экстравертированности, демонстративности, потребности в постороннем внимании и признании, эмоциональной лабильности, требовательности и низкой терпимости к недостаткам окружающих, невротичности, раздражительности, агрессивности, коммуникабельности, однако поверхностности межличностных контактов.

Женщины с гармоничным самоотношением отличались коммуникабельностью, уравновешенностью, активностью, эмоциональной стабильностью, открытостью, умеренной экстравертированностю, оптимистичным восприятием реальности, верой в себя, положительным восприятием своей личности, высокой социальной уверенностью.

Медико-психологическая помощь для женщин с дисгармоничным самоотношением включала психокоррекциюдезадаптирующих личностных черт: осознание влияния личностных свойств на самовосприятие; усиление адаптивных качеств; повышение коммуникативной компетентности и социальной уверенности; рост стрессоустойчивости и навыков противодействия стрессу. У женщин с дисгармоничным самоотношениембыло важно сформировать осознание влияния личностных свойств на самовосприятие, самоотношение, самовыражение, особенности построения отношений с окружающими, выявить ведущие личностные потребности и определить более адаптивные формы их достижения.

Выводы

1. Выявлены существенные различия в личностных профилях женщин в зависимости от уровня гармоничности самоотношения. У женщин с дисгармоничным типом и пониженной самооценкой были выше уровни невротичности, депрессивности, застенчивости и эмоциональной лабильности, у лиц с завышенной самооценкой – реактивной агрессивности, неуравновешенности и самоуверенности.
2. Личностный профиль женщин с дисгармоничным самоотношением и завышенной самооценкой характеризовался сочетанием экстравертированности, эмоциональной лабильности, коммуникабельности, невротичности, раздражительности.Для женщин с дисгармоничным типом самоотношения и пониженной самооценкой были присущи тревожность, мнительность, эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, психическая истощаемость, интровертированность, пессимистичность, пассивно-оборонительное поведение, неуверенность, скованность, застенчивость.
3. Женщины с дисгармоничным типом самоотношения составляют группу риска относительно развития личностной и психосоциальной дезадаптации.
4. Медико-психологическая помощь для женщин с дисгармоничным самоотношением– важная составляющая восстановления психического здоровья и профилактики психических нарушений.

Вступление

Онкологические заболевания составляют существенную медицинскую, психологическую и психосоциальную проблему. Заболеваемость онкопатологией в Украине составила в 2014 году 384,9 на 100 тыс. населения, и показатели с каждым годом увеличиваются [1].

Течение и лечение онкологической болезни сопровождается высоким уровнем соматического и психического стресса, которые провоцируют развитие широкого спектра форм психологической дезадаптации и клинически очерченных психических расстройств [2 – 4]. По данным различных исследований распространенность выраженных нарушений в психической сфере среди онкологических пациентов составляет более 60% [5].

Современное развитие медицинской практики, разработка новых методов лечения онкологических заболеваний позволяют существенно улучшать состояние больных, на длительное время останавливать или замедлять болезнь, повышать качество жизни пациентов [6, 7], но остается неразрешенным большой пласт психологических проблем, связанных с влиянием онкопатологии на психику больного, отношением к лечению онкологии, психосоциальной адаптации переживших болезнь.

Противоопухолевое лечение включает хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, а также их сочетание. Хирургические операции применяются преимущественно на ранних стадиях развития болезни и в оптимальном варианте направлены на полное удаление опухолевого образования, соответственно, в видении больных, они выступают как более привлекательный метод лечения. Тогда как назначение химиотерапии или лучевой терапии косвенно указывают на большую серьезность заболевания и худший прогноз. Химиотерапевтическое лечение характеризуется выраженными побочными эффектами, воздействием на весь организм, а не только локально на опухоль, изменением внешнего вида, развитием когнитивной дисфункции («химиотерапевтический мозг»). Лучевая терапия также вызывает побочные эффекты. Психологическое действие облучения как невидимого и неосязаемого для органов чувств фактора, который соответственно неподвластен контролю, вызывает страх и тревогу у пациентов.

Высокий уровень психического стресса, пессимистическое восприятие перспектив лечения, отсутствие поддержки, страх перед тяжелым процессом лечения могут провоцировать отказ от лечения, что имеет крайне негативные последствия в онкологии. Соответственно, важной задачей медико-психологической помощи является психокоррекция эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферы с целью адаптации онкологических больных к противоопухолевой терапии.

 Цель

Определить выраженность и особенности проявления симптомов тревоги и депрессии у онкологических больных на этапе первичного и повторного обращения за противоопухолевым лечением.

Контингент и методы исследования

Исследование проводилось на базе Киевского городского клинического онкологического центра на протяжении 2014 – 2016 гг. В опросе приняло участие 187 больных (Г1), которые проходили противоопухолевое лечение впервые и 155 (Г2) – пациентов, которые получали терапию повторно в следствие прогрессирования или рецидива онкологического заболевания. В качестве диагностического инструментария была использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Статистическая обработка проводилась с использованием MS Ехсеl v.8.0.3.

Результаты

Пациенты, которые были госпитализированы в онкологическое учреждение впервые переживали выраженный психический стресс в связи с угрозой жизни, что отражалось в первую очередь в негативных эмоциях, а также в признаках дезорганизованности поведения, которые имели ситуативных характер. Первичные онкобольные определяли недостаток информации касательно онкологического заболевания, плохо ориентировались в методах лечения, не обладали опытом противодействия соматическому и психическому стрессу, который сопутствовал онкологии, реагировали и действовали под влиянием социальных мифов относительно онкологических заболеваний.

Пациенты, которые госпитализировались повторно получали повторную психологическую травму в следствие возвращения заболевания, потребности в прохождении повторного курса лечения. У больных наблюдались снижение уровня физического здоровья и работоспособности. Но были и более позитивные составляющие, которые включали осведомленность, касательно своего заболевания, лечения, опыт совладения с онкологическим стрессом, присутствие практико-ориентированных индивидуализированных моделей решения проблем, связанных с болезнью.

В табл. 1 представлены результаты выраженности симптомов тревоги и депрессии в Г1 и Г2. У пациентов как при первичном, так и при повторном обращении в связи с онкологическим заболеванием выраженность психопатологической тревоги и депрессии достигала клинического уровня, тревожное состояние превалировало над депрессивным (12,9±2,97 против 11,5±2,63 баллов в Г1 и 13,4±3,37 баллов против 12,7±2,91 баллов у Г2, р<0,05). У онкологических больных, которые проходили противоопухолевое лечение повторно, был выше уровень депрессивных переживаний в отличие от впервые обратившихся пациентов (11,5±2,63 баллов в Г1 против 12,7±2,91 баллов в Г2, р<0,05), показатели тревожного состояния существенно не отличались (12,9±2,97 баллов и 13,4±3,37 баллов). Данные результаты указывали на нарастание депрессивной симптоматики в ходе течения и прогрессирования онкологического заболевания.

У пациентов при повторном обращении по сравнению с первичным определялись более высокие показатели снижения удовлетворенности (2,53±0,50 баллов у Г1 против 2,75±0,44 баллов в Г2), бодрости (2,14±0,60 баллов против 2,38±0,71 баллов), включенности в травматическую ситуацию (1,44±0,93 баллов против 1,68±1,12 баллов), тревожных мыслей (2,36±0,63 баллов против 2,52±0,56 баллов), заторможенности (0,64±0,61 баллов против 0,87±0,73 баллов), р<0,05.

Таблица 1

Выраженность симптомов тревоги и депрессии по HADS, х±σ

№	Симптомы	Г1	Г2
1	Ощущение напряжения и тревоги	2,58±0,49	2,66±0,48
2	Утрата чувства удовлетворения	2,53±0,50*	2,75±0,44*
3	Страх и ожидание плохого	2,09±0,73	2,23±0,67
4	Утрата чувства юмора	2,22±0,70	2,34±0,61
5	Беспокойные мысли	2,36±0,63*	2,52±0,56*
6	Понижения бодрости	2,14±0,60*	2,38±0,71*
7	Невозможность расслабиться	2,05±0,79	1,94±0,93
8	Заторможенность	0,64±0,61*	0,87±0,73*
9	Внутреннее напряжение, дрожь	2,45±0,50	2,56±0,68
10	Уход за собой	0,87±0,75	0,99±0,88
11	Непоседливость, потребность в движении	0,73±0,78	0,80±0,98
12	Удовлетворение деятельностью	1,62±0,76	1,68±0,84
13	Чувство паники	0,61±0,82	0,74±0,94
14	Понижение отвлечения	1,44±0,93*	1,68±1,12*
Уровень тревоги		12,9±2,97	13,4±3,37
Уровень депрессии		11,5±2,63*	12,7±2,91*

Примечание. * – р<0,05.

 Выраженность и структура тревожной и депрессивной симптоматики онкологических пациентов как при первичном, так и повторном лечении была схожей. Ведущими проявлениями тревожного симптомокомплекса были интенсивная тревога, внутреннее напряжение и беспокойные мысли. Симптомами второго ранга выступали фобические переживания, тематически связанные с онкопатологией, тревожные ожидания, невозможность расслабиться. Наименее выраженными симптомами тревоги выступали неусидчивость и приступы паники. Таким образом психопатологическая тревога прежде всего поражала психоэмоциональную и когнитивную сферу в противовес поведенческой.

В депрессивном симптомокомплексе ведущую роль играли ангедония, пессимистическое восприятие будущего и снижение жизненного тонуса. Менее представленными депрессивными проявлениями были снижение удовольствия от деятельности, невозможность переключиться со стрессовой ситуации на действия, которые могут принести облегчение. Заторможенность и снижение заботы о себе занимали последнее место в структуре депрессивного синдрома.

В табл. 2 представлены результаты распределения исследуемых в зависимости от выраженности симптомов. Уровень нормы определялся касательно психопатологической тревоги у 1,1% пациентов из Г1 и 0,6% — Г2, относительно депрессии соответственно у 1,6% и 1,3% опрашиваемых лиц. Субклинические проявления тревожной симптоматики выявлены у 25,1% первичных и 15,5% повторно обратившихся онкобольных, клинический – 73,8% и 83,9%. Депрессивные переживания субклинического уровня диагностированы у 40,1% в Г1 и 28,4% в Г2, клинической выраженности – 58,3% и 70,3% пациентов, что указывало на более тяжелое психоэмоциональное состояние онкологических больных, у которых заболевание прогрессировало.

Таблица 2

Структура тревоги и депрессии на этапе первичного и повторного лечения, %

Группы	Тревога			Депрессия
	Н	СК	К	Н	СК	К
Г1	1,1	25,1	73,8	0,6	15,5	83,9
Г2	1,6	40,1	58,3	1,3	28,4	70,3

Примечание. Н – уровень нормы, СК – субклинический и К – клинический уровень проявления симптоматики.

Медико-психологическая помощь для первичных пациентов была ориентирована на снижение психического стресса путем обучения навыкам психорегуляции, формирования адаптивного поведения во время лечения, психообразования. Для онкобольных, которые обращались повторно, психологические интервенции были направлены на коррекцию психоэмоциональной и когнитивно-поведенческой сферы относительно аспектов отношения к заболеванию и лечению. У онкологических пациентов на ранних стадиях течения онкопатологии было важным формирование реалистичного сбалансированного представления о болезни, которое бы мотивировало к противоопухолевой терапии, активности в лечебном процессе, на поздних стадиях интервенции ориентировались на усиление психосоциального ресурса, были сосредоточены на экзистенциальных переживаниях, принятии ситуации и поиске жизненных альтернатив.

Выводы

1. Высокий уровень психопатологической тревоги и депрессивных проявлений указывали на наличие выраженной психической реакции на стресс, связанной с онкологическим заболеванием и противоопухолевой терапией.
2. У пациентов как при первичном, так и при повторном обращении в связи с онкологическим заболеванием выраженность психопатологической тревоги и депрессии достигала клинического уровня, тревожное состояние превалировало над депрессивным.
3. Выраженность и структура тревожной и депрессивной симптоматики онкологических пациентов как при первичном, так и повторном лечении была схожей. Ведущими проявлениями тревожного симптомокомплекса были интенсивная тревога, внутреннее напряжение и беспокойные мысли. В депрессивных проявлениях ведущую роль играли ангедония, пессимистическое восприятие будущего и снижение жизненного тонуса.
4. В ходе прогрессирования онкологического заболевания и повторных курсов противоопухолевого лечения наблюдалось нарастание депрессивной симптоматики.
5. Выраженные нарушения в психоэмоциональной сфере онкологических пациентов указывали на необходимость оказания медико-психологической помощи, дифференцированной в зависимости от фактора первичного или повторного обращения за лечением.

На сегодняшний день во всем мире происходит кризис института семьи [1 – 3]. Семья переживает сложный этап в связи с трансформацией ролестатусних позиций супругов, что в некоторых случаях ведет к отсутствию стремления создавать семью или осуществлять усилия по ее сохранению и укреплению. Интерес к изучению этой темы издавна привлекал внимание исследователей, поскольку именно институт семьи является одной из основ любого общества. Успешность здоровья семьи состоит не только из соматического, психического и сексуального здоровья каждого из ее членов, а предполагает также адаптацию на всех уровнях взаимодействия. Согласно результатам научных исследований научной школы В. В. Кришталя, нарушения здоровья семьи обусловливается, прежде всего, дезадаптацией супругов на разных уровнях взаимодействия [4 – 6].

Дезадаптация – нарушение приспособления человека к условиям социальной среды. Дезадаптацию рассматривают также как психическое состояние, возникающее в результате несоответствия психологического или социопсихологического статуса человека. В зависимости от природы, характера и степени проявления различают психическую, социальную и супружескую дезадаптацию. Изучение причин и механизмов нарушения супружеской адаптации, как основы нарушений здоровья семьи, а также разработка эффективных методов ее диагностики и коррекции, представляют собой актуальную медицинскую и психологическую проблему.

Целью данной работы было изучение особенностей семейных ролей и детско-родительских отношений в семьях женщин с нарушением здоровья семьи и различным состоянием аддиктивного статуса, для выявления мишеней дальнейшей психокоррекционной работы.

Контингент и методы исследования. Для достижения поставленной цели, на основе информированного согласия с соблюдением принципов биоэтики и деонтологии обследовано 371 супружескую пару (СП), обратившихся за помощью по поводу нарушения семейных отношений в учреждения, являющиеся клиническими базами кафедры психиатрии, наркологии, неврологии и медицинской психологии Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина МОН Украины, а также кафедры сексологии, медицинской психологии, медицинской и психологической реабилитации Харьковской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины (основная группа, ОГ). В качестве группы сравнения обследовано 50 условно гармоничных СП (ГС).

У всех СП были дети, причем у 58 пар – двое, у остальных – один ребенок. Всего в исследовании приняли участие 479 детей в возрасте от 6 до 16 лет, из них 257 девочек и 222 мальчика.

Оценку детско-родительских отношений проводили клинико-психологическим и психодиагностическим методами с использованием методики Р. Жиля [7], методики проективного рисунка, направленного интервью (у детей), а также методики Parental Attitude Research Instrument (PARI) Е. С. Шефер и Р. К. Белла, адаптированной Т. В. Нещерет [7], и методики Э. Г. Эйдемиллера «Анализ семейной тревоги» [8] (у взрослых).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы «STADIA.6.1». Определялись средние значения показателей (М), их ошибка (m), критерий различия Манна-Уитни (U), достоверность различий (p).

Результаты исследования. Исследование восприятия ребенком внутрисемейных отношений, проведенное с помощью методики Р. Жиля, показало следующее (табл. 1).

Таблица 1

Особенности восприятия ребенком себя и внутрисемейных отношений (абс. ч / %)

Выявленные черты	ОГ, n=479			ГС, n=50
	М, n=222	Д, n=257	Всего	М, n=23	Д, n=27	Всего
отрицательное отношение к матери	79 / 35,6%	84 / 32,7%	163 / 34,0%	—	—	—
отрицательное отношение к отцу	67 / 30,2%	72 / 28,0%	139 / 29,0%	—	—	—
отрицательное отношение к родительской чете	97 / 43,7%	98 / 38,1%	195 / 40,7%	—	—	—
любозна-тельность	163 / 73,4%	151 / 58,8%	314 / 65,6%	18 / 78,3%	20 / 74,1%	38 / 76,0%
стремление к доминированию	88 / 39,6%	66 / 25,3%	154 / 32,2%	8 / 34,8%	5 / 18,5%	13 / 26,0%
общительность	107 / 48,2%	95 / 37,0%	202 / 42,2%	19 / 82,6%	17 / 63,0%	36 / 72,0%
отгороженность, закрытость	122 / 55,0%	139 / 54,1%	261 / 54,5%	4 / 18,2%	10 / 37,0%	14 / 28,0%
социальная адекватность поведения	219 / 98,6%	251 / 97,7%	470 / 98,1%	23 / 100%	27 / 100%	50 / 100%

Примечание. Тут и далее: М – мальчики, д – девочки.

Отрицательным отношением к матери отличались 34% детей СП ОГ, из них 35,5% мальчиков и 32,7% девочек. Отрицательное отношение к отцу установлено у 29,0% детей ОГ, из них 30,2% мальчиков и 28,0% девочек. Отрицательное отношение к обоим родителям, как к паре выявлено у 40,7% детей ОГ (43,7% мальчиков и 38,1% девочек). Среди детей СП ГС случаев отрицательного отношения к родителям не установлено (р<0,05).

Любознательностью отличались 65,6% детей ОГ (73,4% мальчиков и 58,8% девочек) и 76% детей ГС (78,3% мальчиков и 74,1% девочек), стремлением к доминированию – 32,2% детей ОГ (39,6% мальчиков и 25,3% девочек) и 26,0% детей ГС (34,8% мальчиков и 18,5% девочек), общительностью – 42,2% детей ОГ (48,2% мальчиков и 37,0% девочек) и 72,0% детей ГС (82,6% мальчиков и 63,0% девочек), закрытостью и отгороженностью – 54,5% детей ОГ (55,0% мальчиков и 54,1% девочек) и 28,0% детей ГС (18,2% мальчиков и 37,0% девочек); социальная адекватность поведения была присуща практически все обследованным детям (98,1% детей ОГ – 98,6% мальчиков и 97,7% девочек, 100% детей ГС).

При анализе причин отрицательного отношения детей к родителям удалось установить, что чаще всего (р<0,05) оно было связано с личностными чертами матери, особенно такими, как возбудимость, раздражительность, несдержанность, обидчивость, ранимость, нетерпимость, ипохондричность, агрессивность, эгоцентричность, упрямство, а также замкнутось и аутичность, с конфликтными взаимоотношениями родителей, а также с социальными проблемами – недостаточной материальной обеспеченностью семьи. Часто (р<0,05) негативное отношение к матери было обусловлено тем, что дети редко общались с ней, поскольку у неё не было желания общаться с детьми, а также тем, что она постоянно требовала внимания окружающих. Как правило, в семьях, где дети негативно относились к матери, матери высказывали недовольство поведением своих мужей. Негативно относились к родителям и дети в тех семьях, где их наказывали за невыполнение ими своих семейных, бытовых обязанностей. У младших школьников причиной отрицательного отношения к родителям были завышенные, суровые требования, связанные с обучением ребенка. Часто в основе такой «требовательности» лежал неосознаваемый перенос неудовлетворенности взрослыми собой или другим супругом.

Представляет интерес тот выявившийся при обследовании факт, что негативное эмоциональное отношение детей явилось новостью для родителей, которые не осознавали, что оказывают чрезмерное психологическое давление на ребенка.

Таким образом, дети ОГ показали наличие проблем в конкретно-личностном отношении ребенка к ближайшему внутрисемейному окружению (матери, отцу или обоим родителям), что свидетельствовало о деформации детско-родительских отношений. В отличие от детей ОГ, дети ГС продемонстрировали гармоничные детско-родительское взаимодействие, присущее семьям этой группы.

Параметры, характеризующие самих детей, в целом, выявились нормативными и соответствующими возрастным и гендерным особенностям.

Исследование рисунков детей подтвердило наличие проблем в детско-родительских отношениях у СП ОГ. При выполнении задания «Рисунок человека» дети ОГ, в основном, рисовали маленькие фигуры, занимающие лишь маленькую область доступного пространства, в нижней части листа, что свидетельствовало о наличии чувства незащищенности, тревожности, депрессии, угнетенности, подавленности. Напротив, дети ГС рисовали размашисто, занимая рисунком большее пространство листа; у всех оказалась заполненной верхняя часть листа, что говорило о наличии у них оптимизма и развитого чувства безопасности. В рисунках детей ОГ на большом непропорциональном лице выделялись большие глаза с прорисованными зрачками или без зрачков, но с заштрихованными склерами, что, как известно, является символом тревоги и страха. В целом, в работах этих детей был выражен элемент штриховки – встречалась штриховка всей нарисованной фигуры, или же ее части (лицо, верхняя или нижняя части, область гениталий). У некоторых встречалась штриховка солнца. Наличие штриховки было свидетельством подавленности, тревоги, ощущения себя несчастливым.

Кроме того, необходимо отметить достоверную разницу в доминирующих цветовых предпочтениях, выявленную у детей различных групп. Так, среди детей основной группы преобладал выбор ахроматических цветов (по М. Люшеру), что указывало на наличие отчужденности, чувства тревоги и беспокойства, в отличие от детей из группы сравнения, отдавших предпочтение хроматическим, с преобладанием зеленого и синего, цветов.

Таким образом, результаты исследования с помощью теста «Рисунок человека» показали наличие достоверных различий в психоэмоциональном состоянии детей ОГ и ГС: дети ГС были оптимистичны и испытывали чувство безопасности, в то время как для детей ОГ были характерны состояния незащищенности, тревоги, депрессии, угнетенности и подавленности.

Для более глубокого понимания особенностей детско-родительских отношений у обследованных, нами были изучены типы воспитания детей (табл. 2).

Таблица 2

Типы воспитания детей в обследованных семьях (абс. ч / %)

Тип воспитания	ОГ, n=479		ГС, n=50
	М, n=222	Д, n=257	М, n=23	Д, n=27
Гипопротекция	58 / 26,1%	15 / 5,8%	—	—
Доминирующая гиперпротекция	44 / 19,8%	70 / 27,2%	—	—
Потворствующая гиперпротекция («кумир семьи»)	56 / 25,2%	48 / 18,7%	—	—
Эмоциональное отвержение («Золушка»)	41 / 18,5%	57 / 22,2%	—	—
Условия жестоких взаимоотношений	11 / 5,0%	32 / 14,4%	—	—
Условия повышенной моральной ответственности	12 / 5,4%	35 / 15,8%	—	—
Гармоничное воспитание	—	—	23 / 100%	27 / 100%

В результате выяснилось, что ни в одной (р<0,05) из обследованных семей ОГ дети не получали гармоничного воспитания, в отличие от детей ГС. Из данных следующей таблицы следует, что более половины детей ОГ (как мальчиков, так и девочек) воспитывались в условиях гипопротекции, эмоционального отвержения, жестких взаимоотношений и повышенной моральной ответственности. Остальные дети ОГ воспитывались в условиях гиперпротекции, что не также способствовало их психологическому благополучию.

Оценка детско-родительских отношений со стороны взрослых проводилась с помощью методики PARI. Данная методика позволяет оценить специфику внутрисемейных отношений, особенности организации семейной жизни. В методике выделены 23 аспекта-признака, касающиеся разных сторон отношения родителей к ребенку и жизни в семье. Из них 8 признаков описывают отношение к семейной роли и 15 касаются родительско-детских отношений. Максимальная оценка признака – 20 баллов, 19 – 16 – высокие оценки, 15 – 9 – средние, 8 – 6 – низкие, 5 баллов – минимальная оценка признака.

При анализе полученных результатов по базовому критерию методики – шкале 7 «супружеские конфликты» в ОГ было выделено две подгруппы, ранжированные в зависимости от глубины и тяжести супружеской конфликтности, имевшие достоверные различия между собой и ГС.

Так, в первую подгруппу с умеренной супружеской конфликтностью (первый уровень) вошли 86,5% семей ОГ; с высокой супружеской конфликтностью (второй уровень) – 13,5% семей ОГ. С учетом этого, дальнейшее изучение отношения супругов к разным сторонам семейной жизни проводилось между данными подгруппами и ГС.

Полученные результаты представлены в табл. 3, из которой следует, что максимально неудовлетворенными своей семейной ролью выявились супруги второй подгруппы ОГ, удовлетворенными – ГС. Так, женщины с высоким уровнем супружеской конфликтности были неудовлетворены своей ролью хозяйки и необходимостью доминировать в решении семейных вопросов из-за безучасности и «невключенности» супруга в дела семьи, в то же время, были зависимы (психологически) от него. В то же время мужчины из таких семей ощущали себя достаточно свободными от семейной ситуации, не видели необходимости в самопожертвовании и «включенности» в дела семьи.

Характеризуя родительско-детские отношения обследованных семей, необходимо отметить, что они также имели достоверные различия в зависимости от уровня супружеской конфликтности (р<0,05). Так, для семей второй подгруппы ОГ было присуще наличие проблем во взаимоотношениях с ребенком – слабый эмоциональный контакт, отсутствие коммуникации с ребенком и уклонение от контакта с ним, отрицание партнерских отношений с ним, высокая степень раздражительности по отношению к ребенку, излишняя строгость и авторитарность (подавление воли, агрессивности, сексуальности ребенка), «несоздание» базового чувства безопасности и, как следствие, – отсутствие стремления заниматься ребенком. У супругов первой подгруппы вышеописанные тенденции также имели место, но были не столь выражены.

Супруги ГС продемонстрировали успешность и согласованность супружеского и детско-родительского взаимодействия.

Таблица 3

Сравнительная характеристика семейных ролей и родительско-детских отношений в исследуемых семьях, в зависимости уровня их супружеской конфликтности

шкалы	ОГ, n=371				ГС, (конструктивная конфликтность), n=50
	высокий уровень конфликтности (1-я подгруппа), n=50		умеренный уровень конфликтности (2-я подгруппа), n=321
	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Отношение к семейной роли
3 Зависимость от семьи	7,1±0,679***	10,7±0,15***	8,5±0,918**	15,5±0,828**	10,5±0,565	12,3±0,238
5 Ощущение самопожертвования	6,4±0,469***	12,9±0,39***	7,5±0,553***	15,3±0,333***	9,5±0,261	12,9±0,734
7 Семейные конфликты	18,7±0,829***	19,8±0,8***	15,6±1,04***	15,8±0,577***	8,1±0,261	9,3±0,565
11 Сверхавторитет родителей (в родительской семье)	11,5±0,378**	11,4±0,4**	10,5±0,634**	11,3±0,333**	11,5±0,34	12,1±0,281
13 Неудовлетворенность ролью хозяйки	–	18,7±0,97*	–	14,2±0,01*	–	13,4±0,324
13 Неудовлетворенность бытовой ролью	9,1±0,36*	–	10,5±0,719*	–	9,7±0,429	–
17 Безучастность мужа	–	14,3±1,03***	–	12,5±0,577***	–	11,6±0,437
17 «Невключенность» в дела семьи	16,9±0,892**	–	13,6±0,715**	–	11,4±0,202	–
19 Доминирование матери (жены)	7,2±0,34	16,8±1,05	9,3±1,03	13,5±0,517	11,5±0,297	10,4±0,498
23 Несамостоятельность (зависимость) матери (жены)	18,2±1,56	13,9±0,812	15,5±1,13	14,2±0,333	11±0,297	11,4±0,399
Отношение родителей к ребенку
Оптимальный эмоциональный контакт
1 Вербализация	8,1±0,474***	9,2±0,333***	10,7±0,474**	11,6±0,333**	14,9±0,297	18,4±0,828
14 Партнерские отношения	6,7±0,68**	8,3±0,333**	10,5±0,685***	10,7±0,86***	14,5±0,297	16,4±0,692
15 Развитие активности ребенка	8,8±0,634*	8,8±0,333*	9,5±0.404*	10,6±0,717*	14,5±0,309	15,2±0,722
21 Уравнительные отношения между родителем и ребенком	10,1±0,655	11,3±0,577	11,6±0,189	12,4±0,707	15,5±0,286	16,3±0,873
Излишняя эмоциональная дистанция с ребенком
8 Раздражительность	17,8±0,969***	15,2±0,577***	14,9±0,845***	14,7±1,52***	11±0,261	10,1±0,747
9 Излишняя строгость	17,1±0,617***	16,5±1,2***	14,5±0,972**	14,7±0,51***	10,1±0,644	9,3±0,411
16 Уклонение от контакта с ребенком	15,9±1,17*	10,4±0,577**	12,7±0,756**	11,5±1,47**	9,5±0,369	9,4±0,796
Излишняя концентрация на ребенке
2 Чрезмерная забота	9,2±1,31	14,8±1,45	11,9±1,11	13,7±1,16	11,8±0,644	13,3±0,504
4 Подавление воли	15,3±1,04*	13,9±1,73*	8,9±0,976**	11,8±0,837*	8,2±0,481	9,4±0,282
6 Создание безопасности, опасение обидеть	10,2±0,522***	10,7±0,882***	11,6±0,937***	12,1±0,707***	15,5±0,634	16,9±0,973
10 Исключение внесемейных влияний	15,3±1,34	13,3±1,15	11,8±1,25	12,5±1,58	10,1±0,429	12,4±0,758
12 Подавление агрессивности	15,3±1,02**	14,6±1,45***	13,5±1,14*	12,9±1,22**	9,2±0,421	10,3±0,631
18 Подавление сексуальности	15,3±0,769	14,5±1,86	11,3±0,714	11,7±0,812	8,3±0,68	9,7±0,189
20 Чрезвычайное вмешательство в мир ребенка	14,5±0,944*	13,9±0,333	11,8±0,969**	12,4±0,583*	9,5±0,459	8,1±0,202
22 Стремление ускорить развитие ребенка	9,2±0,844***	8,5±1,67***	12,3±0,993***	13,2±0,49***	16,2±0,508	16,1±0,683

Примечание.       * — различия с ГС достоверны (p<0,05);

** — различия с подгруппами достоверны (p<0,05);

*** — различия между ГС и подгруппами достоверны (p<0,05).

Учитывая полученные результаты разделения СП ОГ на подгруппы в зависимости от уровня супружеской конфликтности, нами проанализированы различные аспекты их жизнедеятельности, для выявления возможных критериев, определяющих данную дифференциацию. В результате анализа психического, аддиктивного, психосоциального функционирования супругов, было найдено достоверное отличие, имеющее место среди женщин ОГ – их аддиктивный статус (p<0,05). У женщин ГС исследование аддиктивного статуса [9] выявило абсолютное отсутствие его напряженности. У 321 женщины ОГ были диагностированы признаки напряженности аддиктивного статуса (в основном, на уровне употребления с вредными последствиями или опасного употребления) по так называемым социально-приемлемым аддикциям – поведенческой (чрезмерное увлечение работой, шопингом, просмотром телевидения, интернетом, чтением, компьютерными или азартными играми, 34,6%), физиологической (чрезмерное увлечение едой, фитнесом, сексом, употреблением чая/кофе, 32,1%) или химической (употребление алкоголя, табака, психостимуляторов, каннабиноидов, седативно-снотворных препаратов, не доходящих до уровня зависимости, 33,3%) (подгруппа ОГ1). У остальных 50 женщин из ОГ аддиктивное поведение соответствовало нормативному (более чем у половины – безопасный уровень употребления/увлечения объектом, у остальных – употребление с вредными последствиями поведенческих или физиологических объектов) (подгруппа ОГ2).

Однако, именно среди этих СП был выявлен высокий – второй – уровень супружеской конфликтности и непродуктивных детско-родительских отношений (подгруппа ОГ2). Среди СП, в которых у жен наблюдались аддиктивные проблемы, был диагностирован умеренный (первый) уровень семейной конфликтности (подгруппа ОГ1).

Для более детального изучения особенностей внутрисемейных отношений, прежде всего, в ОГ, нами был проведен анализ семейной тревоги (с применением одноименной методики Э. Эйдмиллера). Под «семейной тревогой», согласно рекомендациям автора методики, понимались состояния тревоги у одного или обоих членов семьи, нередко плохо осознаваемые и плохо локализуемые. Характерным признаком данного типа тревоги является то, что она проявляется в сомнениях, страхах, опасениях, касающихся членов, стычек и конфликтов, возникающих в семье. Тревога эта обычно не распространяется на внесемейные сферы – на производственную деятельность, на родственные, соседские отношения и т.п. В основе семейной тревоги, как правило, лежит плохо осознаваемая неуверенность индивида в каком-то очень для него важном аспекте семейной жизни. Это может быть неуверенность в чувствах другого супруга, неуверенность в себе. Индивид вытесняет чувство, которое может проявиться в семейных отношениях и которое не вписывается в его представления о себе.

Важными составляющими семейной тревоги являются также чувство беспомощности и ощущение неспособности вмешаться в ход событий в семье, направить его в нужное русло. Индивид с семейно-обусловленной тревогой не ощущает себя значимым действующим лицом в семье, независимо от того, какую позицию он в ней занимает и насколько активную роль играет в действительности.

Сравнительный анализ структуры семейной тревоги в семьях ОГ (с разделением на подгруппы по аддиктивному статусу женщин и уровню супружеской конфликтности) и ГС показал следующее (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ структуры семейной тревоги у членов семей ОГ и ГС (балл ± m)

Показатель	Подгруппа ОГ1, n=321		Подгруппа ОГ2, n=50		ГС, n=50
	Ж	М	Ж	М	Ж	М
Вина	6,1 ± 1,272٭٭٭	2,4 ± 1,033٭	1,01 ± 0,374	4,6± 0,227٭	1,43 ± 0,481	1,29 ± 0,421
Тревожность	6,7 ± 0,690٭٭٭	4,1 ± 1,414	2,9 ± 0,638	3,7 ± 0,567	2,53 ± 0,751	2,43 ± 0,429
Нервное напряжение	7,3 ± 0,690٭٭	4,9 ± 1,159٭	5,9 ± 0,281٭	5,6 ± 0,811٭	2,04 ± 0,873	2,01 ± 0,577
Общая семейная тревожность	20,1 ± 1,813 ٭٭,٭	11,4 ± 1,729٭٭٭	9,8 ± 0,983٭	13,9 ± 1,052 ٭	6,0 ± 1,53	6,86 ± 1,22

Примечание. М – мужчины, Ж – женщины.

٭ — различия между подгруппой ОГ1 или подгруппой ОГ2 и ГС достоверны (р<0,05).

٭٭ — различия между подгруппой ОГ1 и подгруппой ОГ2 достоверны (р<0,05)

У женщин подгруппы ОГ1 выявлены чувство вины за происходящее в семье (сред. интенсивность 6,1 баллов), тревожность – беспомощность перед событиями в семье (сред. показатель 6,7 баллов), внутрисемейное напряжение (сред. выраженность 7,3 баллов), а также высокий уровень общей семейной тревожности (20,1 баллов). В отличие от них, женщины подгруппы ОГ2 не чувствовали никакого чувства вины за происходящее в семье (сред. 1,01 баллов), немного тревожились (сред. 2,9 баллов) но, все-таки, ощущали внутрисемейное напряжение (4,9 баллов), правда, менее интенсивно, чем женщины подгруппы ОГ1, что, в целом, обуславливало достаточно низкий показатель общей семейной тревожности (9,8 баллов). Таким образом, по сравнению с женщинами подгруппы ОГ2 и ГС, у обследованных подгруппы ОГ1 обнаружены достоверно более высокие показатели по всем шкалам (вины, тревожности, напряжения), а также по суммарному показателю семейной тревоги (р<0,05).

Среди мужчин подгруппы ОГ1 как общий уровень семейной тревоги, так и отдельных ее показателей – чувства вины и тревожности, был достоверно (р<0,05) ниже, чем у женщин подгруппы ОГ1 и мужчин из подгруппы ОГ2, которые выявились наиболее сенситивными к имеющимся нарушениям семейного здоровья (р<0,05).

Выводы. Таким образом, в результате исследования установлена специфика супружеской конфликтности и детско-родительских отношений у женщин с нарушением здоровья семьи и различным аддиктивным статусом.

1. Дети из конфликтных семей, независимо от аддиктивного статуса их матерей (ОГ), показали наличие проблем в конкретно-личностном отношении ребенка к ближайшему внутрисемейному окружению (матери, отцу или обоим родителям), что свидетельствовало о деформации детско-родительских отношений. В отличие от детей ОГ, дети ГС продемонстрировали гармоничное детско-родительское взаимодействие, присущее семьям этой группы. Параметры, характеризующие самих детей, в целом, выявились нормативными и соответствующими возрастным и гендерным особенностям.
2. Выявлены различия в рисунках детей с ОГ и ГС. Рисунки детей с ОГ характеризовались: • четко подчеркнутой и акцентированной линией основы как символическим отражением потребности в равновесии и стабильности; • большим количеством мелких деталей, штрихов, рисков, которые свидетельствовали о проявлениях психического напряжения и высокую тревожность; • присутствием объектов, которые несут защитный или отделяя характер; • схематичностью изображения.
3. Результаты исследования с помощью теста «Рисунок человека» показали наличие достоверных различий в психоэмоциональном состоянии детей ОГ и ГС: дети ГС были более оптимистичны и испытывали чувство безопасности, в то время как для детей ОГ были характерны состояния незащищенности, тревоги, депрессии, угнетенности и подавленности. Интерпретация рисунков детей ОГ свидетельствовала о переживаниях выраженного психологического дистресса: состояния тревожности, напряженности, чувства опасности и угрозы с актуализацией психологических механизмов защиты.
4. Ни в одной (р<0,05) из семей ОГ дети не получали гармоничного воспитания, в отличие от детей ГП. Более половины детей ОГ (как мальчиков, так и девочек) воспитывались в условиях гипопротекции, эмоционального отвержения, жестких взаимоотношений и повышенной моральной ответственности, остальные дети – в условиях гиперпротекции, что не также способствовало их психологическому благополучию.
5. На основании изучения семейных ролей и родительско-детского взаимодействия, выделены три варианта развития этих параметров в зависимости от уровня супружеской конфликтности: высокий уровень супружеской конфликтности и непродуктивной стратегией родительско-детских взаимоотношений, умеренно выраженная конфликтность и искажение детско-родительских отношений, супружеская сплоченность и детско-родительской адаптация. Первые два варианта были присущи семьям ОГ, третий – ГС.
6. Среди семей ОГ наиболее высокий уровень конфликтности и деформации детско-родительских отношений выявился присущ супругам с нарушением семейного здоровья и отсутствием аддиктивных проявлений у женщин; умеренный уровень был выявлен в семьях, в которых женщины отличались напряженностью аддиктивного статуса по социально-приемлемым аддикциям, не доходящим в большинстве случаев до клинически значимого уровня зависимости.
7. У женщин с аддиктивной компрометацией выявлено наличие значительного уровня переживаний вины, тревожности и напряжения, связанные с нарушением семейных отношений, несмотря на умеренный уровень деформации семейного взаимодействия, в то время как у женщин без аддиктивных проявлений общее чувство семейной тревоги, как и переживания ее составляющих (кроме нервного напряжения), практически отсутствовали, в отличие от их мужей, продемонстрировавших высокий уровень семейной тревоги и переживаний по поводу имеющихся нарушений семейного здоровья.
8. Можно предположить, что аддиктивное поведение, выявленное у женщин с умеренной выраженностью нарушения семейного здоровья, становилось способом канализации психоэмоционального напряжения, возникавшего вследствие деформации семейных отношений, и снижало уровень его выраженности, вызывая, однако, чувство семейной тревоги и вины за происходящее. В отличие от них, женщины с нормативным аддиктивным статусом, имеющийся негативный психоэмоциональный фрустрационный фон реализовывали в рамках семьи, создавая тем самым высокий уровень супружеской и детско-родительской конфликтности и не испытывая при этом ни вины ни тревожности за происходящее.
9. Полученные результаты были учтены нами при разработке комплексной системы психологической коррекции и психопрофилактической поддержки здоровья семьи женщин с социально-приемлемыми формами аддиктивного поведения.

Постановка проблемы.

В настоящее время, в связи с увеличивающимся числом пожилых людей, мы замечаем и рост числа кровоизлияний в мозг. Также снижается возрастная граница возникновения инсультов и возрастает необратимость и тяжесть травм ЦНС в связи с развитием острой угрозы жизни, а выжившие пациенты остаются с тяжелыми последствиями. Эти факторы оказывают значительное влияние на состояние здоровья индивидуумов и качество их жизни.

К осложнениям, которые сопровождают кровоизлияния в мозг и травмы мозга и имеют влияние на качество жизни, относятся – ограничение подвижности, нарушения ментальной функции, а также нарушения речевых и коммуникативных функций [9, с.32]. К специфическим проблемам также относятся нарушения чувствительности, усталость, нарушения сна, глотания, эпилепсия и гормональные нарушения. Кроме этих нарушений у индивидуумов могут быть психические расстройства и другие изменения. В основном это — нарушение когнитивных функций, эмоциональная заторможенность и проблемы поведения [ 8, с.36]. Под когнитивными функциями мы имеем в виду прежде всего процессы, проходящие в мозге, начиная от восприятия информации, внимания, способности к концентрации, до сохранения и поиска информации в памяти, ее обработки с помощью мышления и воображения до принятия решения и планирования [2, с.27].

Полученные повреждения ЦНС, в основе своей, регулярно сопровождаются нарушениями когнитивных функций. В большинстве случаев речь идет об ухудшении функций запоминания и памяти, ее объема, замедляется процесс концентрации и устойчивости. У индивидуумов снижается интеллект и мышление. Их словарный запас бедный и менее гибкий. Это увеличивает их страх неуспешности, который понижает уверенность в себе, а недостаточная уверенность в себе потом приводит к неоправданной пассивности, которая углубляет исходные проблемы. Этот заколдованный круг необходимо прервать в самом слабом звене — области пассивности. Индивидуум может начать понимать, что многие вещи он может сделать, а многим вещам может научиться снова. Активность увеличивает словарный запас, способность запоминать и общий объем памяти. Из-за того, что индивидуум видит успех в своем старании, повышается его уверенность в себе, а большая уверенность в себе увеличивает его спонтанную активность. [5, с.11].

Реабилитация когнитивных функций и работа с эмоциями являются важной частью процесса выздоровления и улучшения качества жизни людей с повреждениями мозга. Важнейшей характеристикой когнитивных функций является внимание, нарушения которого не обязательно должны быть видимыми, а могут проявляться в форме колебаний внимания. По результатам стабильности можно определить, когда за ухудшением результата стоит внимание, а когда нет. Если результат ухудшен равномерно, значит ухудшены памятевые способности. Если результаты неравномерны, значит, речь идет о дефиците внимания. Что касается восстановления отдельных когнитивных функций – лучше всего можно оказать влияние как раз на внимание. [10, с.125].

Внимание можно воспринимать, как динамическую, регулирующую, контролирующую и координирующую функцию, характеризующуюся избирательностью и направленностью психической деятельности человека. [6, с.82]. Речь идет о способности воспринимать определенную информацию для последующей подробной обработки и игнорировать другую информацию [1, с.175]. При полученных повреждениях мозга могут быть нарушены, как общие функции – внимание и концентрация, так и объем памяти. Нарушение внимания потом через достаточно длительное время проявляется неспособностью концентрации к определенному действию или активности. [12, с.62]. На внимание и его направленность оказывает влияние не только выбор того, что мы видим, но и редукция информации в сенсорной памяти. В этом случае подразумевается и влияние предыдущего опыта на направленность внимания и восприятие стимулов. Врачи в этом случае занимаются деятельностью ретикулярной формации, которая до определенной меры обеспечит сосредоточенность, а этим и функцию внимания и восприятие информации в сенсорной памяти [11, с.24]. Улучшение внимания и концентрации, способности переключаться с одного стимула на другой, которая сильно зависит от приспосабливаемости к бесконечно изменяющимся условиям окружающего мира, является главной целью реабилитации. Улучшение концентрации и внимания позволяет перейти к активным формам терапии и развивать весь спектр реабилитационной стратегии. [7, с.96].

Когнитивая реабилитация часто воспринимается как форма тяжелой нагрузки, которая пациентов демотивирует и отпугивает. Основой позитивно направленной терапии является ее интересность и облегченность тренировки когнитивных функций в форме игры или форме состязания. Итогом терапии является оценка эффективности терапии пациента, которая зависит от глубины его погружения в лечебный процесс , повышения его самооценки и меняющихся стереотипов поведения. [5, с.20]. На практике хорошо себя показало использование компьютера и виртуальной реальности, которые стали нераздельной частью когнитивной реабилитации. Хороший эффект достигается за счет скорости стимуляций — заданий при их многократном повторении, их разнообразии и, прежде всего, легкое запоминание и отображение информации о результатах каждого этапа терапии, которые дают возможность результаты сравнить, проанализировать и наблюдать за их изменением.

Нами используется компьютерная программа CogniPlus австрийской кампании Schuhfried — один из самых современных и качественных инструментов когнитивной реабилитации. Она имеет графическое изображение тренировочных модулей и сценариев, 14 тренировочных программ, которые работают с мультимедийными 3D технологиями, обеспечивая тренировки множества разновидностей внимания, рабочей памяти и оптико-пространственной координации. Отдельные модули CogniPlus используют , т.н. реалистические сценарии, которые облегчают пользователям интеграцию достигнутого прогресса в обычную жизнь. Тренировочные программы с использованием компьютера проходят под профессиональным руководством и для них не требуются компьютерные навыки [3]. Тренировочные программы CogniPlus можно разделить на функциональные и компенсаторные, и используются они , в первую очередь, на этапе последующего амбулаторного лечения. Терапия показана в случае, когда сохранились резидуальные функции – с целью их обновления. Базальные дефициты — например, настороженность, считаются приоритетными, а более сложные программы – например экзекутивные функции используются только в случае, когда улучшатся базальные функции. В случае, когда невозможно ожидать дальнейшего прогресса на основе тренировки функции, можно использовать компенсаторные программы с целью компенсации поврежденной функции с использованием функции, которая не была нарушена [4].

Многие пациенты с повреждениями мозга не держат преморбидный уровень рабочего режима или образования, у них есть проблемы в области концентрации и памяти, они теряют хобби и интересы, которые были важны для них раньше в свободное время, и обычно не чувствуют удовлетворения жизнью. Эти индивидуумы в результате болезни или травмы мозга имеют ограничения , оказывающие влияние на их мотивацию, психомоторную реакцию, опыт, эмоции и поведение, которые ежедневно значительно ухудшают состояние этих функций. Именно когнитивная реаблитация с использованием компьютера является одним из эффективных методов, который дает людям, ограниченным в своей психосоциальной деятельности , возможность возвращения в общество.

Цель исследования

Целью этой работы было сравнение изменения уровня восстановления когнитивной функции внимания, исходя из количества пройденных курсов лечения, у группы индивидуумов с кровоизлиянием в мозг и травмами ЦНС с помощью программы CogniPlus и тренировочного модуля Alert.

 

Материалы и методы.

Характеристика научного исследования.

В научном исследовании были задействованы пациенты, которые прошли курс лечения в Санатории Климковице в 2014-2016 годах. Группу исследуемых составляли индивидуумы, которые получили когнитивную реабилитацию по программе Cogni plus – тренировочный модуль Alert с диагнозом «кровоизлияние в мозг» и травмы ЦНС различной этиологии. Они были разделены на три группы, по количеству полученных лечебных процедур в программе — 5, 10, 15 процедур. В каждую группу было выбрано 10 пациентов с диагнозом «кровоизлияние в мозг» и 10 пациентов с диагнозом «травма ЦНС». Из исследования были исключены участники младше 18 лет и те пациенты, которые получили меньше, чем 5 и больше, чем 15 процедур в тренировочном модуле Alert программы CogniPlus. Окончательная группа состояла из 60 исследуемых – 38 мужчин и 22 женщины. С диагнозом «кровозлияние в мозг» и количества 5 процедур группа состояла из 8 мужчин и 2 женщин; у 10 процедур это были 4 мужчины и 6 женщин; у 15 процедур это были 6 мужчин и 4 женщины. С диагнозом «травма ЦНС» в группе, получившей 5 процедур, было 7 мужчин и 3 женщины, у 10 процедур было 5 мужчин и 5 женщин, у 15 процедур 8 мужчин и 2 женщины. Объекты исследования были в возрасте 18-84 лет, год рождения 1932–1998. С диагнозом «травма ЦНС» старшему участнику был 61 год, младшему 18 лет. С диагнозом «инсульт» старшему участнику было 84 года, младшему 39 лет, средний возраст был 59,4 лет.

Методы сбора и анализа данных.

Все пациенты, задействованные в исследовании, регулярно 3-5 раз в неделю по 30 минут получали 5, 10 или 15 лечебных курсов в тренировочном модуле Alert компьютерной программы CogniPlus. Этот модуль измеряет недостаточность в области внимания (сосредоточенность и концентрация), т.е. способность на какое-то время повысить и удержать повышенную интенсивность внимания и очень похож на компьютерную игру. Тренировочные программы управляются с помощью реагирующей панели Schuhfried, которая подходит и пациентам с ограниченными двигательными возможностями ВКК.

Задачей участников является вживание в роль водителя мотоцикла, наблюдение на экране за частью дороги перед собой, избегание препятствий и нажатие реакционной клавиши в момент, когда они заметят препятствие. Если исследуемый заметит препятствие вовремя, мотоцикл замедлит движение, избежит препятствия и индивидуум может продолжать движение. Если реакция замедлена, прозвучит громкое предупреждение, и на экране появится желтый восклицательный знак – чтобы водитель остановился. Тренировочный пакет состоит из 18 уровней, которые отличаются требуемой скоростью реакции. Выбранный тренировочный модуль Alert начинается на самом простом уровне. Во время тренировок нужно приспосабливаться к уровню и способностям пациента. Если пациент выполняет критерии тренировки – уровень усложняется и наоборот. Если участник тренировки достиг определенного уровня, на следующем занятии он может продолжать на той степени нагрузки, которой достиг. С возрастающей сложностью возрастают требования к удержанию внимания участника исследования.

Анализировалась каждая процедура. Пациенты работали 5-10 минут в тренировочном модуле Alert, потом были выбраны дополнительно еще 1-2 модуля, чтобы была подкреплена мотивация пациента. Благодаря софтверовой системе CogniPlus, которая автоматически регистрировала каждый ответ участника эксперимента, а эти ответы были классифицированы с точки зрения различных параметров – например, уровня сложности, длительности реакции, количеству ответов относительно временного отрезка и т.д. – были получены нужные данные. Эти данные мы проанализировали после окончания лечения каждого участника эксперимента. Для определения результатов исследования данные были статистически обработаны с выведением среднеарифметического числа и коррекционного коэффициента Pearson.

Вопросы исследования и гипотезы

В соответствии с темой были поставлены следующие вопросы:

1. Каким будет средний достигнутый уровень в конце первого измерения у индивидуумов с инсультом и индивидуумов с травмами ЦНС?

Гипотеза 1: средний достигнутый уровень в конце первого измерения будет 6 уровнем из 18 возможных, а результаты будут подобными у пациентов с обоими диагнозами.

2. Будет зафиксирован у пациентов с инсультом послений измеренный и достигнутый уровень в среднем выше, чем у у пациентов с травмами ЦНС после 5, 10, 15 процедур?

Гипотеза 2: последний измеренный и достигнутый уровень будет в среднем выше у пациентов с инсультом , чем у пациентов с травмами ЦНС после 10 и 15 процедур, результаты после 5 процедур будут подобными у обоих диагнозов.

3. Какой будет средняя мера улучшения, достигнутая после 5, 10, 15 процедур у пациентов с обоими диагнозами?

Гипотеза 3: приблизительная достигнутая мера улучшения будет после 5 процедур одинаковой у пациентов обоих диагнозов – улучшится на 4 уровня. Пациенты с инсультом после 10 процедур улучшат свои показатели примерно на 8 уровней, а после 15 процедур примерно на 10 уровней. Пациенты с травмами ЦНС улучшат свои показатели после 10 процедур на 6 уровней, и после 15 процедур на 8 уровней.

4. На сколько милисекунд в среднем снизится среднее время реакции после 5, 10 a 15 процедур в сравнении пациентов с обоими диагнозами?

Гипотеза 4: среднее время реакции после 5 процедур снизится примерно на 100 милисекунд у пациентов с обоими диагнозами. После 10 процедур это же время снизится примерно на 300 милисекунд у пациентов с диагнозом «инсульт» и на 200 милисекунд с диагнозом «травма ЦНС». После 15 процедур произойдет снижение среднего времени реакции примерно на 400 милисекунд у пациентов с инсультом, и 300 милисекунд у пациентов с травмами ЦНС.

5. Каким является соотношение между достигнутым уровнем тренировочного модуля Alert, развитием среднего времени реакции и количеством реакций за определенное время после 5,10 и 15 процедур в сравнении групп пациентов с обоими диагнозами?

Гипотеза 5: с повышением уровня тренировочного модуля Alert будет уменьшаться время реакции , а также будет снижаться количество реакций за определенное время после 5 и 10 процедур у пациентов обоих диагнозов. После 15 процедур количество реакций за определенное время повысится у пациентов обоих групп.

 

Обсуждение полученных данных.

При поиске ответа на первый вопрос: «каким будет приблизительный уровень в конце 1 измерения параметров у пациентов с инсультом и у пациентов с травмами ЦНС?», мы отталкивались от результатов 1 измерения у всех участников с диагнозом «инсульт» и у всех участников с диагнозом «травма ЦНС». Эти результаты мы посчитали отдельно для каждого диагноза и разделили на количество участников каждого диагноза, т.е. на 30. У пациентов с инсультом мы достигли среднего числа 240 : 30 = 8. У пациентов с диагнозом «травма ЦНС» мы достигли среднего числа 205 : 30 = 6,8 уровня. Это значит, что участники с диагнозом «инсульт» достигли в конце лечебного курса примерно 8 уровня, а участники с диагнозом «травма ЦНС» достигли приблизительно 6 уровня. В первой гипотезе мы предполагали, что средний достигнутый уровень в конце первого измерения будет равен 6 уровню из 18 возможных и результаты будут подобными у пациентов с обоими диагнозами. На основании выше приведенных результатов гипотеза 1 не была подтверждена.

Другим вопросом исследования было: «Точно ли доказано, что у пациентов с инсультом последний измеренный уровень в среднем выше, чем у пациентов с травмами ЦНС после 5, 10, 15 процедур?». Для объяснения этого вопроса было необходимо сосчитать данные , отражающие последний измеренный уровень пациентов с инсультом и пациентов с травмами ЦНС отдельно для 5, 10, 15 процедур и эти результаты разделить на количество участников эксперимента в каждой группе, т.е.10. Результатом стало после 5 процедур 130 : 10 = 13, после 10 процедур 152 : 10 = 15,2; после 15 процедур 125 : 10 = 12,5. Это значит, что после 5 процедур достигнутый уровень был 13, после 10 процедур достигнутый уровень был 15, а после 15 процедур достигнутый уровень был 12 у пациентов с инсультом.Такой же подход был использован и у участников второй группы, где после 5 процедур было подсчитано 125 : 10 = 12,5, после 10 процедур мы получили результат 138 : 10 = 13,8; после 15 процедур 118 : 10 = 11,8. Для лучшей наглядности данные были переведены в форму графика номер 1 (ил. 1).

Ил. 1: средний достигнутый уровень окончательного измерения в тренировочной программе Alert у пациентов с инсультом и травмами ЦНС

На графике видно, что конечные результаты, полученные у достигнутых уровней тренировочной программы Alert, были выше у группы пациентов с диагнозом «инсульт» , чем у группы пациентов с диагнозом «травма ЦНС» без учета количества полученных процедур. Интересным является наблюдение, что после 10 процедур был достигнут более высокий уровень, чем после 15 процедур, и это у участников обоих групп. Удивительным также является результат , что пациенты в обеих группах достигают после 5 процедур лучшего результата, чем после 15 процедур . Автор объясняет это тем, что данная тренировочная программа была для пациентов легкого уровня и они дальше тренировки в программе Alert не продолжали. Результаты, достоверно, были бы другими, если бы сравнивались отдельно результаты после 5, 10, 15 процедур у каждого пациента , прошедшего все 15 процедур. Гипотеза 2, что последний измеренный и достигнутый уровень будет в среднем выше у пациентов с инсультом, чем у пациентов с травмами ЦНС после 10 и 15 процедур, а результаты после 5 процедур будут подобными в обоих группах диагнозов, не была подтверждена.

Переходим к ответу на третий вопрос исследования: «Каким будет среднее улучшение достигнутого уровня после 5, 10, 15 процедур у пациентов с обоими диагнозами?». Для объяснения этого вопроса необходимо сосчитать данные , которые отражают разницу последнего измерения 1 у всех участников исследования одного из диагнозов, отдельно для группы 5, 10, 15 процедур. Эти данные нужно разделить на количество пациентов в каждой группе и тем самым получить среднюю величину. Вычисленные данные были перенесены в форму графика 2 (ил. 2).

Ил. 2: средняя степень улучшения достигнутого уровня тренировочной программы Alert пациентов с инсультом a травмами ЦНС

Из анализа этих данных следует, что если мы сравним достигнутые окончательные величины степени улучшения уровня тренировочной программы Alert, то мы обнаружим, что самых эффективных результатов мы достигли у пациентов обеих групп после 10 процедур. Интересно также сравнение результатов после 5 и 15 процедур, когда мы не зарегистрировали значительной разницы у участников в обеих группах диагнозов. Неожиданным результатом стало обнаружение того, что группа пациентов с инсультом показала в целом общее улучшение достигнутого уровня , в отличие от группы пациентов с травмами ЦНС. Гипотеза 3 о том, что средняя мера улучшения достигнутого уровня будет после 5 процедур одинаковой в обеих группах – улучшится на 4 уровня, а также, что пациенты с инсультом после 10 процедур улучшат свои показатели приблизительно на 8 уровней, а после 15 процедур на 10 уровней, а пациенты с травмами ЦНС улучшат свои показатели приблизительно на 6 уровней после 10 процедур и на 8 уровней после 15 процедур – не была подтверждена.

При поиске ответа на четвертый вопрос: «На сколько милисекунд в среднем снизится время реакции пациента после 5, 10, 15 процедур в сравнении у пациентов с разными диагнозами?» мы отталкивались от отдельных величин среднего времени реакции, зарегистрированного в конце каждой процедуры и обработанного в рамках тренировочной программы Alert. Мы обработали данные после 5, 10 a 15 процедур в обеих группах отдельно. Мы расчитали разницу между первым и последним измерением среднего времени реакции, эти данные посчитали и разделили на количество участников эксперимента. У группы с инсультами мы после 5 процедур обнаружили результат 1643 : 10 = 164,3 милисекунд, после 10 процедур мы достигли результата 2047 : 10 = 204,7 милисекунд; после 15 процедур результат составил 3273 : 10 = 327,3 милисекунд. Это значит, что после 5 процедур время реакции в среднем снизилось на 163,3 милисекунд, после 10 процедур на 204,7 милисекунд, а после 15 процедур 327,3 милисекунд у группы с инсультами. В группе участников с травмами ЦНС после 5 процедур мы обнаружили результат 1973 : 10 = 197,3 милисекунд; после 10 результат 3591 : 10 = 359,1 милисекунд; а после 15 процедур результат 2296 : 10 = 229,6 милисекунд. Для лучшего восприятия результатов данные переведены в форму графика 3 (ил. 3).

Ил. 3: среднее понижение времени реакции в тренировочной программе Alert у пациентов с инсультом и травмами ЦНС

Здесь мы видим, что время реакции у группы с инсультом меняется, и можем сказать, что приведенное количество милисекунд видимо снижается в соответствии с повышающимся количеством процедур. Удивительным является результат , который проявился у группы с травмами ЦНС , когда после 5 процедур было зарегистрировано более выраженное снижение времени реакции, чем у пациентов с инсультом. Уникальным было обнаружение того, что после 10 процедур пациенты с травмами ЦНС продемонстрировали поразительное снижение времени реакции , в отличии от группы с инсультами. Неожиданным было обнаружение, что после 15 процедур пациенты с травмами ЦНС показали худший результат среднего снижения времени реакции, чем после 10 процедур. Гипотеза 4 о том, что среднее время реакции после 5 процедур снизится приблизительно на 100 милисекунд у пациентов обоих диагнозов, после 10 процедур снизится на 300 милисекунд у инсультов и 200 милисекунд у травм ЦНС, а далее — после 15 процедур произойдет снижение приблизительно на 400 милисекунд у инсультов и на 300 милисекунд у травм ЦНС, не была подтверждена.

Для ответа на последний вопрос исследования: «Каковыми являются соотношения между достигнутым уровнем тренировочной программы Alert, развитием среднего времени реакции и количеством реакций за определенное время после 5, 10, 15 процедур в сравнении участников обеих групп диагнозов?» был использован корректирующий коэффициент Pearsonа, который измеряет степень линейной зависимости между двумя величинами, т.е. между уровнем и временем реакции, между временем реакции и количеством реакций за определенный промежуток времени. Отдельно были посчитаны данные после 5, 10, 15 процедур у пациентов с инсультом и сравнены с подобными данными у группы пациентов с травмами ЦНС. Данные были обработаны в компьютерной программе Excel и функции Correl. Меру отклонения выражает коррекционный коэффициент полученных цифр -1 аж 1, когда за сильную зависимость и значительное отношение считается величина выше, чем -0,65. Заключительные данные были вложены в таблицу конечных результатов отклонений (таб. 1).

Таблица результата отклонений между достигнутым уровенем сложности, временем реакции и количеством реакци за определенное время после 5, 10, 15 процедур у пациентов с инсультом и травмами ЦНС

Таблица конечных результатов отклонений
диагноз	количество процедур	уровень/время	время/количество	уровень/количество
инсульт	5	-0,666076129	-0,169681386	0,171005721
	10	-0,8552183	-0,056085184	0,12029124
	15	-0,720308453	-0,161949736	0,064671129
травма ЦНС	5	-0,650613297	-0,243080362	0,292711482
	10	-0,80248791	0,070783356	-0,077651898
	15	-0,559220412	-0,02774398	0,224464065

Анализ результатов из таблицы показывает нам , что у группы пациентов с инсультом после 5 процедур и после полученного коэффициента -0,66, после 10 процедур и коэффициента -0,85 и 15 процедур и полученного коэффициента -0,75 подтвердилась зависимость между повышением уровня сложности и снижением времени реакции. Зависимость между временем реакции и количеством реакций за определенное время, а так же зависимость между достигнутым уровнем и количеством реакций не подтвердилась. Интересно то, что после 10 процедур и после полученного коэффициента -0,85, была зафиксирована большая зависимость между ростом достигнутого уровня и уменьшением времени реакции. А после 15 процедур с полученным коэффициентом -0,72 подтвердилась инверсионная зависимость, которая, между тем, не является такой сильной, как после 10 процедур, что также подтвердили результаты 2. и 3. вопросов исследования (см. выше).

У пациентов с травмами ЦНС на основании полученного коэффициента -0,65 после 5 процедур и коэффициента -0,80 после 10 процедур подтвердилась зависимость между повышением достигнутого уровня и понижением времени реакции. Удивительно, что после 15 процедур на основании полученного коэффициента -0,55 нельзя однозначно сказать, что между достигнутым уровнем и временем реакции есть явная зависимость. Между следующими величинами на основании полученных коэффициентов зависимость не была доказана.

В общем, можно сказать, что была доказана зависимость между повышением достигнутого уровня и понижением времени реакции после 5, 10, 15 процедур у пациентов с инсультом, и после 5 процедур у пациентов с травмами ЦНС. В дальнейшем не была доказана зависимость между временем реакции и количеством реакций за определенное время, также, как и между достигнутым уровнем и количеством реакций после 5, 10, 15 процедур у пациентов в обеих группах. Гипотеза 5, что вместе с повышением уровня сложности тренировочной программы Alert будет понижаться время реакции и будет уменьшаться количество реакций за определенное время после 5 и 10 процедур в обеих группах, а после 15 процедур количество реакций за определенное время повысится у пациентов в обеих группах – не была подтверждена.

 

Выводы и предложения.

В настоящее время проблематика когнитивной реабилитации индивидуумов с повреждениями мозга в рамках последующего амбулаторного лечения является очень актуальной. На практике постоянно все больше используются разные формы компьютерной реабилитации благодаря своему разнообразию, простоте в применении и наличию обратной связи для автоматической оценки результатов при каждой процедуре.

Автор представляет научное исследование, в котором была использована компьютерная программа CogniPlus и тренировочный модуль Alert, который делает возможным изучение развития когнитивной функции внимания – как базальной функции, которая является необходимым условием памяти. Целью этого исследования было изучение того, как развивается достигнутый уровень внимания, исходя из количества полученных процедур у группы пациентов с инсультом и группы пациентов с травмами ЦНС.

Наше исследование принесло некоторые интересные результаты. Удивительным было заключение, что группа пациентов с травмами ЦНС достигла, не смотря на явные более тяжелые нарушения, в некоторых показателях более лучших результатов, чем группа с инсультами. Автор предполагает, что этот результат может зависеть от среднего возраста пациентов, разница в котором составила 25 лет, в отличие от группы с инсультами. Более молодые пациенты имеют большую нейропластичность мозга и могут быть лучше мотивированными, исходя из их предстоящей продолжительности жизни.

Автор понимает, что результаты данного исследования могут иметь свои границы в зависимости от количества использованных данных — 60 пациентов. Также вопросом остается сравнение возможных различий полов и возраста. Иными могут быть данные у пациентов, которые получили 15 и более процедур, при которых будут оцениваться данные после каждых 5 процедур.

Вопросом подобных исследований остается — насколько достигнутые изменения длительны? Было бы интересно процесс исследования расширить на повторное измерение через какой-то период времени, что могло бы быть и предметом следующего исследования.