Медицинские науки

Постановка проблеми. На сучасному етапі депресивні розлади охоплюють не лише психіатричні, а й широке коло загальномедичних, психологічних та соціальних проблем в суспільстві. Висока поширеність та вираженість медико-соціальних наслідків депресій у вигляді хронізації, рецидивування, резистентності, порушень соціального функціонування, якості життя та суїцидальної поведінки ставлять проблему в ранг найбільш актуальних, що потребують вивчення в плані ранньої діагностики та ефективної терапії [1,6,9].

Аналіз останніх досліджень та публікацій. Сучасний стан розробки проблеми характеризується комплексністю, яка поєднує в собі аналіз етіопатогенетичних факторів, клініко-психопатологічних особливостей, динаміку депресій під впливом зовнішніх чинників [2,11-14]. В окремий значущий фактор виникнення і перебігу депресії, що має прогностичну цінність, винесені особистісні особливості індивіда, способи реагування і ступінь фіксації на стресові події. Зокрема, при депресіях змінюється сприйняття хворим індивідуального часу та його оцінка. [4,15].

В той же час, результати вітчизняних досліджень показують, що для корекції депресивних розладів крім фармакотерапії доцільно застосовувати комплексні психокорекційні програми, що передбачають поетапне залучення психотерапевтичних методик в залежності від особистісних особливостей хворих і змістовної частини психотерапії [7-10].

Виділення невирішених раніше частин загальної проблеми. Вищевикладене робить актуальним визначення факторів прогнозу формування, перебігу та виходу депресивних розладів, що дозволить розробити адекватні терапевтичні та реабілітаційні заходи.

Мета дослідження – на основі вивчення клініко-психологічних та патопсихологічних особливостей у хворих на депресивні епізоди визначення факторів, що впливають на формування, перебіг та вихід даної патології.

Для реалізації поставленої мети були обстежені 40 хворих на депресивні епізоді різного ступеню важкості, що склали основну групу. Діагноз був встановлений з урахуванням критеріїв МКХ-10 (F 32.0, 32.1, 32.2). До групи порівняння увійшли 35 осіб без психічних розладів.

Використовувався комплексний підхід, що включав наступні методи: клініко-психопатологічний (вивчення скарг, клінічного анамнезу, психопатологічного стану та його динаміки); психометричний, (шкала депресій Центра епідеміологічних досліджень (CES-D), M. M. Weissman зі співавт., 2003) [3]; психодіагностичний (методика «Семантичний диференціал часу» (СДЧ), Л. І. Вассерман, 2003). [5]; методи математичної статистики (t-критерій Ст’юдента, точний метод Фішера, кореляційний аналіз).

Викладення основного матеріалу дослідження. Загальна характеристика обстежених хворих представлена в таблиці 1. В основній групі хворих на депресивні епізоди переважали жінки – 77,50 % осіб, які належали до вікової групи від 40 до 49 років – 32,50 % осіб, мали вищу освіту – 47,50 % осіб, проживали в місті – 70,00 % осіб, перебували у шлюбі – 62,50 % осіб, належали до категорії працюючих – 57,50 % осіб, серед яких більшість займалися розумовою працею – 69,57 % осіб.

Таблиця 1 – Загальна характеристика обстежених хворих на депресивні епізоди основної групи та осіб групи порівняння

Показник, який оцінюється	Основна група (n = 40) % ± m %	Група порівняння (n = 35) % ± m %
1	2	3
Стать:
— чоловіча	22,50 ± 6,69	37,14 ± 8,29
— жіноча	77,50 ± 6,69	62,86 ± 8,29
Вікові групи:
— 18 – 29	10,00 ± 4,80	22,86 ± 7,20
— 30 – 39	15,00 ± 5,72	25,72 ± 7,50
— 40 – 49	32,50 ± 7,50	17,14 ± 6,46
— 50 – 59	25,00 ± 6,93	20,00 ± 6,86
— 60 – 69	17,50 ± 6,08	14,28 ± 6,00
Освіта:
— середня	12,50 ± 5,30 *	0,00 ± 0,00 *
— середня спеціальна	32,50 ± 7,50	20,00 ± 6,86
— незакінчена вища	7,50 ± 4,22	14,28 ± 6,00
— вища	47,50 ± 8,00	65,72 ± 8,14
Місце проживання:
— місто	70,00 ± 7,34	82,86 ± 6,46
— сільська місцевість	30,00 ± 7,34	17,14 ± 6,46
Сімейний стан:
— перебувають у шлюбі	62,50 ± 7,75	57,14 ± 8,49
— не перебувають у шлюбі	37,50 ± 7,75	42,86 ± 8,49
Соціальна зайнятість:
— працюють	57,50 ± 7,92	71,43 ± 7,75
— не працюють	42,50 ± 7,92	28,57 ± 7,75
Характер праці:
— розумова	69,57 ± 9,81	80,00 ± 8,16
— фізична	30,43 ± 9,81	20,00 ± 8,16
* відмінності вірогідні при р < 0,05

Група порівняння за віком, місцем проживання, сімейним станом та показниками соціальної занятості вірогідно не відрізнялася від основної. Вірогідна різниця відзначалася за показником рівня освіти: в основній групі вірогідно більша кількість осіб мали середню освіту (р < 0,05).

Під час дослідження було проведено ретельний аналіз анамнезу захворювання. Отримані дані представлені у таблицях 2, 3.

Таблиця 2

Тривалість депресивного епізоду в обстежених основної групи

Тривалість захворювання	Абсолютна кількість (n = 40)	% ± m %
— від 2 тижнів до 6 місяців — 6 – 12 місяців — більше 12 місяців	16 10 14	40,00 ± 7,84 25,00 ± 6,93 35,00 ± 7,64

За даними таблиці 2, тривалість депресивного епізоду в обстежених хворих у більшості випадків складала від 2-х тижнів до 6-ти місяців (40,00 %). У значної кількості обстежених тривалість епізоду становила більше 12 місяців (35,00 %). Тривалість епізоду від 6-ти до 12-ти місяців спостерігалася у 25,00 % випадків.

На сучасному етапі важливим фактором розвитку депресивних розладів є наявність факторів психічної травматизації, серед яких найбільшого значення набувають соціальні чинники. Так, 57,50 % обстежених хворих при опитуванні безпосередньо пов’язували розвиток захворювання внаслідок дії психогенних чинників.

Таблиця 3

Структура факторів психічної травматизації у хворих на депресивні епізоди

Фактори психічної травматизації	% ± m % (n = 23)
Пов’язані зі здоров’ям власним / близького оточення	8,70 ± 6,01
Пов’язані з сімейними / особистісними стосунками	17,39 ± 8,08
Пов’язані з професійною діяльністю	13,04 ± 7,18
Соціально-економічні	26,09 ± 9,36
Соціально-психологічні	34,78 ± 10,15

За даними таблиці 3, в структурі виявлених у обстежених хворих факторів психічної травматизації переважали соціально-психологічні – 34,78 % (зокрема, «невпевненість в завтрашньому дні» (страх погіршання соціально-економічного становища в майбутньому / зміни умов життя в цілому), інформація ЗМІ) та соціально-економічні – 26,09 % (зокрема, погіршання / незадоволеність матеріально-побутовим становищем, погіршання / втрата соціального статусу) чинники.

При оцінці клінічної картини депресивних епізодів особлива увага приділялась вивченню усього спектру клініко-психопатологічних проявів (табл. 4).

Структура клініко-психопатологічних проявів депресивного спектру у хворих на депресивні епізоди характеризувалася наявністю афективних, мотиваційно-вольових, когнітивних, психомоторних та соматичних порушень. Так, аналіз отриманих даних свідчить про те, що у всіх 100,00 % обстежених хворих провідним симптомом був пригнічений настрій.

Серед мотиваційно-вольових проявів найчастіше спостерігалося зменшення активності та ініціативи (85,00 %), а в структурі когнітивних порушень – зниження концентрації уваги (87,50 %). Психомоторні порушення в групі обстежених були представлені переважно ретардацією (52,50 %), соматичні – фізичною стомлюваністю (87,50 %) та розладами сну (82,50 %).

Таблиця 4

Клініко-психопатологічні прояви депресивного спектру у хворих основної групи

Показник, який оцінюється	% ± m % (n = 40)
Афективні прояви:
— пригнічений настрій — відчуття туги — відчуття напруги — тривога — дратівливість	100,00 ± 0,00 82,50 ± 6,08 75,00 ± 6,93 72,50 ± 7,15 27,50 ± 7,15
Мотиваційно-вольові прояви:
— зниження зацікавленості — зменшення активності та ініціативи — зниження продуктивності діяльності — відчуття провини, самозвинувачення, зниження самооцінки — неспроможність приймати рішення — відчуття відсутності перспективи у майбутньому — суїцидальні думки	72,50 ± 6,89 85,00 ± 5,72 65,00 ± 7,64 42,50 ± 7,92   37,50 ± 7,75 67,50 ± 7,50   27,50 ± 7,15
Когнітивні прояви:
— погіршення пам’яті — зниження концентрації уваги — психічна виснаженість	57,50 ± 7,92 87,50 ± 5,30 72,50 ± 7,15
Психомоторні прояви:
— ретардація (сповільнення рухів тіла, зниження експресії обличчя, звуження комунікаційної сфери) — ажитація (непосидючість, метушливість, безцільна неконтрольована гіперактивність)	52,50 ± 8,00     12,50 ± 5,30
Соматичні прояви:
Порушення базових функцій: — розлади сну — порушення апетиту — втрата ваги — зниження статевого потягу   Порушення вітального тонусу функцій: — фізична стомлюваність — млявість та зниження енергії   Неприємні тілесні відчуття (болю, напруги, важкості, оніміння тощо)   Вісцеральні симптоми: — кардіоваскулярні — гастроінтестинальні — респіраторні	82,50 ± 6,08 75,00 ± 6,93 67,50 ± 7,50 57,50 ± 7,92     87,50 ± 5,30 77,50 ± 6,69     62,50 ± 7,75     52,50 ± 8,00 37,5 ± 7,75 27,5 ± 7,15

Аналіз клініко-психопатологічних особливостей хворих на депресивні епізоди був доповнений шкалою депресій Центра епідеміологічних досліджень (CES-D). Шкала CES-D належить до суб’єктивних інструментів оцінки та призначена для виявлення та оцінки тяжкості депресії. Встановлено, що ця методика, характеризується подібними з іншими суб’єктивними опитувальниками (шкалами) загальною точністю, чутливістю та специфічністю при виявленні депресій, але перевершує їх при розмежуванні депресивних станів за ступенем тяжкості [3]. Проте, необхідно враховувати, що шкала CES-D є інструментом самодіагностики і відображає сприйняття обстеженими власної хвороби та, як наслідок, особистісної зміненості.

Так, було встановлено, що основна група обстежених оцінювали свій стан переважно як розлади легкого та тяжкого ступеню важкості – по 35,00 % хворих відповідно (табл. 5). Розлади середнього ступеню важкості виявлені у 20,00 % хворих. При цьому, у 10,00 % обстежених хворих відзначалися показники, які є нижчими за розлад легкого ступеню важкості і не перевищують умовну норму (< 18 балів) при наявності клініко-психопатологічних проявів депресивного спектру, що може свідчити про відсутність усвідомлення власної хвороби та недооцінку тяжкості свого стану. Середнє значення балів за шкалою CES-D у групі обстежених хворих для розладів легкого, середнього та тяжкого ступенів важкості становило 21,21 балів, 28,50 балів та 36,50 балів відповідно.

Таблиця 5

Показники за шкалою CES—D

Групи обстежених за важкістю розладу	% ± m % (n = 40)	Середнє значення балів
Хворі на депресивні епізоди
Показники норми	10,00 ± 4,80	12,50 ± 2,65
Розлад легкого ступеню важкості	35,00 ± 7,64	21,21 ± 1,97
Розлад середнього ступеню важкості	20,00 ± 6,41	28,50 ± 1,31
Розлад тяжкого ступеню важкості	35,00 ± 7,64	36,50 ± 4,85
Особи без психічних розладів
Показники норми	88,57 ± 5,46	10,42 ± 4,37
Розлад легкого ступеню важкості	11,43 ± 5,46	21,25 ± 2,06

Для співставлення результатів дослідження за шкалою CES-D були також обстежені особи без психічних розладів, що складали групу порівняння. Стан переважної більшості осіб групи порівняння відповідав показникам норми – 88,57 % осіб, із середнім балом за шкалою 10,42 балів. У 11,43 % осіб за відсутністю клініко-психопатологічних проявів депресивного спектру відзначалися показники, що мають відповідати розладу легкого ступеню важкості. Цій категорії осіб були надані рекомендації щодо подальшого спостереження та оцінки стану в динаміці.

Більш детальний аналіз середнього значення балів за пунктами шкали CES-D представлений на рисунку 1.

Рисунок 1 – Середнє значення балів за пунктами шкали CES-D

З рисунку 1 видно, що найбільші показники у хворих на депресивні епізоди відзначалися за наступними пунктами: 12 – «Я почуваю себе щасливою людиною» (1,95 балів), 10 – «Я відчуваю занепокоєння, страхи» (1,90 балів), 6 – «Я відчуваю пригніченість» (1,83 балів), 16 – «Життя приносить мені задоволення» (1,78 балів). Ці дані свідчать, що обстежені хворі досить часто не почували себе щасливими, відчували занепокоєння та страхи, пригніченість та загальну незадоволеність життям.

За пунктами шкали CES-D 1-14 та 16-20 показники осіб групи порівняння були вірогідно меншими за обстежених хворих (t ≥ 2,419), в той час, як за пунктом 15 – «Оточуючі налаштовані недружньо щодо мене» – вірогідної різниці не виявлено, а показники були досить низькими і у хворих, і у осіб групи порівняння – 0,43 балів та 0,31 балів відповідно. Таким чином, обстежені в обох групах не були схильні до очікування загрози з боку оточуючих.

Аналіз результатів використання методу СДЧ продемонстрував наявність певних особливостей сприйняття минулого, теперішнього та майбутнього хворими на депресивні епізоди. Так, при оцінці минулого було встановлено, що у цієї категорії хворих найменші показники були визначені за шкалами: «структура» (4,95 ± 1,12 балів) та «активність часу» (5,05 ± 2,29 балів). Отримані дані вказують на те, що хворі на депресивний епізод схильні були відчувати минуле як «пасивне», «пусте» та «незрозуміле», що відображає наявність спустошеності, апатичності та відсутності точних уявлень про події минулого (Рис. 2).

Рисунок 2 – Особливості сприйняття минулого у хворих на депресивні епізоди

Найбільш високі показники у сприйнятті минулого у обстежених хворих були отримані за шкалами: «величина» (7,57 ± 3,52 балів), «емоційне забарвлення» (7,24 ± 3,36 балів) та «відчутність» (6,57 ± 3,12 балів). Отримані дані свідчать, що хворі на депресивний епізод схильні сприймати своє минуле як «тривале», «велике», «реальне» та «близьке», а також відображає загальну задоволеність своїм минулим.

Статистичний аналіз результатів продемонстрував, що пацієнти основної групи відрізнялись від осіб групи порівняння тим, що минуле для них було відчутним, реальним та близьким, у той час коли для осіб без психічних розладів минуле сприймалось як далеке та завершене (t= 2,153, р ≤ 0,05).

У хворих на депресивні епізоди всі показники теперішнього (активність часу, емоційне забарвлення, величина, структура та відчутність) були низькими (Рис. 3).

Рисунок 3 — Особливості сприйняття теперішнього у хворих на депресивні епізоди

Обстежені хворі сприймали теперішнє як «пасивне» й «пусте» (-1,62 ± 1,27 балів), «миттєве» й «маленьке» (1,71 ± 1,43 балів), «замкнуте» й «невідчутне» (3,76 ± 1,24 балів), «незрозуміле» й «незворотне» (-1,19 ± 1,14 балів), «сумне» й «тривожне» (-4,24 ± 2,73 балів). При цьому для них було характерним відсутність надії, низька поведінкова активність, песимістичне ставлення до теперішнього, а також низька середня оцінка теперішнього (-0,31 ± 1,14 балів).

Статистичний аналіз результатів продемонстрував достовірні відмінності між сприйняттям теперішнього хворими на депресивний епізод та особами без психічних розладів за всіма показниками: у основної групи показники активності (t= 2,138, р ≤ 0,05), емоційного забарвлення (t= 4,566, р ≤ 0,0001), величини (t= 3,341, р ≤ 0,0025), структури (t= 3,187, р ≤ 0,005), відчутності часу (t= 2,181, р ≤ 0,05) та загального сприйняття теперішнього були нижчими, ніж у осіб групи порівняння, що вказує на наявність негативної інтерпретації теперішнього у хворих на депресивний епізод.

Аналіз сприйняття майбутнього продемонстрував наступні особливості: у хворих на депресивні епізоди були визначені низькі показники сприйняття майбутнього за шкалами: «емоційне забарвлення» (-3,44 ± 1,45 балів), «відчутність» (-1,32 ± 1,21 балів), «активність» (1,57 ± 1,29 балів), «величина» (1,45 ± 1,16 балів), «структура» (2,13 ± 1,87 балів) та «загальне сприйняття часу» (0,39 ± 1,32 балів), що свідчить про сприйняття майбутнього як «невідчутного», «пасивного», «маленького», «миттєвого», «сумного» та «темного», а також відображає песимізм щодо подолання негативних переживань у майбутньому (Рис. 4).

Статистичний аналіз результатів продемонстрував достовірні відмінності між сприйняттям майбутнього хворими на депресивні епізоди та особами без психічних розладів за всіма показниками: у основної групи показники активності (t= 3,176, р ≤ 0,01), емоційного забарвлення (t= 4,678, р ≤ 0,0001), величини (t= 2,658, р ≤ 0,05), структури (t= 2,354, р ≤ 0,05), відчутності часу (t= 3,452, р ≤ 0,001) та загального сприйняття майбутнього (t= 3,232, р ≤ 0,01) були нижчими, ніж у осіб групи порівняння, що вказує на наявність негативної інтерпретації майбутнього у цієї категорії хворих.

Рисунок 4 — Особливості сприйняття майбутнь ого у хворих на депресивні епізоди

Був також проведений порівняльний статистичний аналіз в кожній групі між показниками сприйняття минулого-теперішнього-майбутнього. Так, у хворих на депресивні епізоди було встановлено, що сприйняття минулого та теперішнього вірогідно відрізняються за показниками: «активність часу» (t= 3,242, р ≤ 0,0025), «емоційне забарвлення» (t= 6,053, р ≤ 0,0001), «величина» (t= 4,011, р ≤ 0,0025) та «структура» (t= 2,789, р ≤ 0,01), що свідчить про більш позитивне сприйняття минулого хворими основної групи. В групі порівняння визначена вірогідна розбіжність за показником «активність часу» (t= 2,286, р ≤ 0,05), що свідчить про сприйняття минулого цією групою випробуваних як більш напруженого, наповненого та активного, ніж сприйняття теперішнього.

Аналіз порівняння теперішнього та майбутнього продемонстрував вірогідні розбіжності у пацієнтів з депресивними епізодами за показниками: «відчутність» (t= 3,564, р ≤ 0,001) та «структура» (t= 2,572, р ≤ 0,01), що свідчить про те, що сприйняття теперішнього характеризувалося меншою структурованістю, але більшою відчутністю в порівнянні з майбутнім. В групі порівняння були отримані вірогідні розбіжності за показником «величина» (t= 2,259, р ≤ 0,05), що вказує на сприйняття майбутнього як більш об’ємного, глибокого та великого, ніж теперішнє.

При порівнянні минулого та майбутнього в групі осіб без психічних розладів не було встановлено жодних вірогідних розбіжностей, що вказує на позитивне сприйняття як минулого, так і майбутнього. У хворих на депресивні епізоди було встановлено, що сприйняття минулого та майбутнього вірогідно відрізняються за показниками: «активність часу» (t= 3,678, р ≤ 0,025), «емоційне забарвлення» (t= 4,321, р ≤ 0,001), «величина» (t= 3,612, р ≤ 0,025) та «структура» (t= 2,934, р ≤ 0,01), що свідчить про більш позитивне сприйняття минулого хворими основної групи.

Також був проведений кореляційний аналіз в основній групі для встановлення взаємозв’язків між минулим і теперішнім й майбутнім і теперішнім. Зв’язок між минулим і майбутнім не розглядався, оскільки тільки через теперішнє можна вплинути на сприйняття майбутнього. Так, були встановлені наступні закономірності, що відображені у таблиці 6.

Таблиця 6

Кореляційні зв’язки між показниками сприйняття часу у хворих на депресивні епізоди

Найменування показників		активність	емоційне забарвлення	величина	структура	відчутність
		Минуле
Теперішнє	активність	0,101	0,369	0,089	0,202	-0,352
	емоційне забарвлення	-0,090	0,101	0,049	0,183	0,119
	величина	0,158	0,194	-0,166	0,123	-0,158
	структура	0,082	-0,109	-0,077	0,377	-0,230
	відчутність	0,034	0,462	0,080	0,245	0,542
Майбутнє		Теперішнє
	активність	0,399	0,467	0,400	0,301	0,584
	емоційне забарвлення	0,502	0,406	0,370	0,382	0,606
	величина	0,484	0,576	0,490	0,418	0,673
	структура	0,569	0,252	0,380	0,556	0,195
	відчутність	0,111	-0,079	-0,274	-0,107	0,244

У пацієнтів з депресивним епізодом емоційна оцінка минулого впливала на відчуття активності (r=0,369) й відчутності (r=0,462) теперішнього. Також було встановлено, що активність, емоційне забарвлення, величина майбутнього залежать від сприйняття активності часу, емоційної оцінки, величини, структури та відчутності теперішнього.

В ході дослідження був проведений також кореляційний аналіз залежності рівня депресії (за шкалою CSD) з показниками сприйняття часу у хворих на депресивні епізоди (Табл. 7).

Таблиця 7

Кореляційні зв’язки між показниками сприйняття часу та рівнем депресії у хворих на депресивні епізоди

Найменування показників		Легкий рівень депресії	Середній рівень депресії	Тяжкий рівень депресії
минуле	активність	-0,161	-0,500	-0,081
	емоційне забарвлення	-0,441	-0,500	-0,245
	величина	-0,240	0,500	0,226
	структура	-0,130	0,500	-0,116
	відчутність	-0,357	0,277	0,093
теперішнє	активність	-0,192	-0,500	-0,674
	емоційне забарвлення	-0,088	-0,500	-0,693
	величина	-0,498	-0,500	-0,537
	структура	-0,150	-0,577	0,022
	відчутність	-0,672	-1,000	-0,555
майбутнє	активність	-0,484	-0,500	-0,090
	емоційне забарвлення	-0,356	-0,500	-0,432
	величина	-0,523	-0,359	-0,391
	структура	-0,150	-0,756	-0,202
	відчутність	0,102	0,189	0,000

Так, отримані дані дозволяють встановити, що при легкому ступені депресії пацієнти у теперішньому відчувають свій стан зміненим, пов’язують його з емоційною оцінкою минулого (r=-0,441) та екстраполюють свої переживання на майбутнє: відчувають сумнів щодо власної якісної реалізації у майбутньому, зокрема за показниками активності (r=-0,484) та величини (r=-0,523).

При середньому ступені депресії пацієнти в теперішньому чітко усвідомлюють наявність депресивної симптоматики та крізь цей стан сприймають своє минуле та майбутнє: відчувають структурність та величину минулого (r=0,500) та передбачають зниження мотивації й активності, а також емоційного забарвлення майбутнього (r=-0,756, r=-0,500 та r=-0,500 відповідно).

При тяжкому ступені депресії пацієнти вже не пов’язують свій стан з минулим, усвідомлюють наявність депресії в теперішньому та впевнені щодо негативного емоційного стану в майбутньому (r=-0,432).

Висновки та пропозиції. Клінічна картина депресивних епізодів має специфічну синдромальну структуру, що включає афективні (100,00 %), мотиваційно-вольові (85,00 %), когнітивні (87,50 %), психомоторні (52,50 %) та соматичні прояви (82,50 %).

Результати клініко-психопатологічного, психометричного та психодіагностичного дослідження свідчать, що у хворих на депресивні розлади, в клінічній структурі яких переважають афективні порушення (пригнічений настрій, туга) та пов’язані з ними емоційно-вольові прояви, спостерігається негативне сприйняття власного майбутнього: оцінка його як «незрозумілого» та «невідчутного».

У хворих, в клінічній картині яких афективні прояви сполучаються з вираженими когнітивними порушеннями, відмічається негативне сприйняття теперішнього як «сумного», «замкненого» та «спустошеного».

У хворих з переважанням в клінічній картині, поряд з афективними симптомами, соматичних проявів, спостерігається негативне сприйняття теперішнього як «віддаленого» та «незмінного».

Доведено, що сприйняття часу хворими залежить від ступеню депресії: при легкому ступені депресії пацієнти у теперішньому відчувають свій стан, порівнюючи його з емоційною оцінкою минулого та відчувають сумнів щодо власної якісної реалізації у майбутньому; при середньому ступені – пацієнти в теперішньому чітко усвідомлюють, що вони хворі на депресію, та крізь хворобливий стан сприймають своє минуле та майбутнє, починаючи втрачати надію на покращення стану; при тяжкому ступені депресії пацієнти вже не пов’язують свій стан з минулим, усвідомлюють наявність депресії в теперішньому та вкрай песимістично ставляться до майбутнього.

Отримані дані мають прогностичну цінність щодо формування, перебігу та виходу депресивних розладів і повинні враховуватися при створенні та проведенні психотерапевтичних заходів, які повинні бути орієнтовані на зміну уявлень щодо теперішнього та майбутнього у пацієнтів з депресивними епізодами.

Постановка проблемы.

Существующие взаимосвязи между поражениями полости рта и заболеваниями внутренних органов настораживают как стоматологов, так и врачей-интернистов. На сегодняшний день известен ряд соматических заболеваний, которые, как правило, имеют характерные проявления на слизистой оболочке полости рта (ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, артериальная гипертония, бронхиальная астма и т.д.) [2,3,4,5].

В последние годы особый интерес представляют сочетанные заболевания органов полости рта и бронхо-легочной системы, что связано с их анатомическим и функциональным единством [8]. Описаны не только изменения тканей пародонта при заболеваниях органов дыхания, но и частое развитие воспалительных изменений в бронхо-легочной системе у пациентов с пародонтитом, что указывает на взаимоотягощающее влияние указанных патологий.

По медицинской значимости одно из ведущих мест в патологии бронхо-легочной системы человека занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), имеющая широкое распространение, увеличивающуюся тенденцию к росту, сложности в коррекции и серьезный прогноз [9].

В настоящее время ХОБЛ определяется как распространенное заболевание, которое можно предупредить и лечить. Данная патология характеризуется стойким, обычно прогрессирующим ограничением проходимости дыхательных путей, ассоциированным с повышенным хроническим воспалительным ответом легких и дыхательных путей на действие вредных частиц или газов. [10].

Развитию ХОБЛ способствуют действие как экзогенных (курение, профессиональные вещества неорганической и органической природы, экологические и климатические факторы, некоторые формы респираторной инфекции), так и эндогенных (врожденный дефицит Альфа-1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов) факторов риска [7].

Систематическое влияние раздражающих факторов (главным образом, табачного дыма, реже – загрязненного атмосферного воздуха или в связи с профессиональными вредностями) у генетически предрасположенных лиц ведет к развитию аномального воспалительного процесса в мелких бронхах, сопровождающегося инфильтрацией стенок альвеол альвеолярными макрофагами, Т-лимфоцитами, нейтрофилами что приводит к развитию фиброза стенок с последующим их сужением. Развиваются метаплазия эпителия с гибелью его ресничек, гипертрофия подслизистых желез, нарушение дренажной функции, увеличение продукции слизи, появляется мокрота, которая со временем меняет свои реологические характеристики и становится вязкой . Все это в совокупности приводит к развитию обструкции мелких бронхов, что является главным патогенетическим звеном, определяющим запуск каскада реакций. [6].

Частота встречаемости ХОБЛ связана с широкой распространенностью табакокурения. Отмечено, что в странах, с большим процентом курящих людей распространенность указанного заболевания максимальна [13]. ХОБЛ чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где высокий процент курящих женщин, эти различия стираются.

Медикаментозное лечение направлено на уменьшение симптомов, частоты и тяжести обострений, улучшения качества жизни и переносимости физических нагрузок. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам. Основной группой препаратов являются бронхолитики, которые представлены: 1) b2-агонистами короткого действия (сальбутомол, фенотерол) и длительного действия (сальметерол, формотерол, индекатерол); 2) антихолинергическими препаратами (холинолитики) короткого действия (ипратропиум) и длительного действия (тиотропиум) [12,14].

В качестве базисной терапии при ХОБЛ групп C и D, которые представлены пациентами с ограничением воздушного потока III-IY ст. по GOLD (ОФВ-1 менее 50%) и высоким риском обострений, помимо бронхолитиков назначают ИГКС.

Среди ИГКС в настоящее время наиболее широко используются: беклометазон (беклазон, беклофорт), будесонид (пульмикорт), флуктиказон (фликсотид, флутиксон).

Применение фиксированных комбинации ИГКС и b2- агонистов длительного действия более эффективно в сравнении с действием каждого отдельного компонента для улучшения функции легких и состояния здоровья , а так же для уменьшения количества обострений у пациентов с умеренным (Доказательность В) и очень тяжелым ХОЗЛ ( Доказательность А) [11]. Для этой цели используют фиксированные комбинации: серетид (сальметерол/флютиказон), симбикорт ( формотерол/будесонид).

Преимущества ИГКС заключаются в их сродстве к рецепторам легких, высокой местной противовоспалительной активности, возможности использования малых доз (микрограммы), минимизирирующих системное действие.

При этом, наряду с положительным действием, эти препараты вызывают местные побочные эффекты, что связанно с путем их применения (ингаляции через рот). При ингаляцион­ном введении с помощью ДАИ (дозированных аэрозольных ингаляторов) только 10-20% препарата достигает дыхательных путей, в то время как 80-90% остается в полости рта, вызывая снижение естествен­ного защитного барьера слизистой оболочки рта и нарушение функции си­стем иммунной защиты.

Довольно часто у пациентов с ХОБЛ органы и ткани полости рта подвергаются дли­тельному, в ряде случаев не контролируемому воздей­ствию лекарственных препаратов при нарушении режима приема, что может существенно затруднять проведение адекватной терапии заболевания, способствовать развитию и прогрессированию патологических изменений в ротовой полости [1].

Литературные данные о частоте встречаемости и клинических особенностях заболеваний органов и тканей полости рта достаточно разноречивы. Предметом дискуссии остается влияние базисной терапии ХОБЛ на состояние ротовой полости, что диктует необходимость дальнейшего исследования.

Цель: выявить особенности стоматологических проявлений у пациентов с ХОБЛ в зависимости от длительности получаемой базисной терапии.

Материалы и методы исследования:

Исследование проводилось в клинике ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины». В исследование были включены 38 пациентов с верифицированным диагнозом ХОБЛ (основная группа), получающие одинаковую базисную терапию и 20 соматически здоровых пациентов (группа контроля), не принимающие на момент исследования никаких лекарственных препаратов. Все пациенты были стратифицированы по полу и возрасту.

Пациенты с ХОБЛ в зависимости от длительности приема базисной терапии были разделены на 3 группы: 1 группа- прием терапии сроком от 1 месяца до 3 лет, 2 группа –от 3х лет до 5 лет, 3 группа –более 5 лет.

Диагноз ХОЗЛ устанавливали согласно приказу МЗ Украины № 555 от 27.06.2013 года и положениями, сформулированными в документе GOLD (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2011-2015 года, на основании данных анамнеза, общего клинического обследования, рентгенографии органов грудной клетки и определения функции внешнего дыхания (ФВД).

Основные критерии отбора пациентов для исследования:

1. Возраст от 35 до 60 лет;
2. Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет II типа, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, злокачест­венные новообразования, гемобластозы, заболевания щитовидной железы, анемии);
3. Отсутствие предшествующих курсов лечения у пародонтолога в течение 6 месяцев до начала обследования.

Для оценки стоматологического статуса проводили тщательное обследование органов полости рта. При осмотре изу­чали состояние слизистой оболочки щек, губ, языка; прикрепление уздечек губ, языка, тяжей слизистой со стороны преддверия полости рта и его глубину; состояние десневого края — цвет, размер, форму, а также наличие свищей, абсцессов, наддесневых и поддесневых зубных отложений. Кроме того, оценивали качество пломб, зубных протезов, наличие кариозных и некариозных поражений. При пародонтологическом обследовании использовались следую­щие методики: определение гигиенического индекса (Грин-Вермильон), выраженность воспаления по индексу РМА (Parma), определение кровоточивости десен (Muhlemann-Cowell), глубину пародональных карманов, потерю клинического прикрепления, комплексный пародонтальный индекс, степень подвижности зубов и наличие рецессии десны.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «Microsoft Office Excel 2010». Результаты представлены в виде M ± m (M-среднее арифметическое, m-ошибка среднего арифметического). Сравнение средних величин проводили с помощью t критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение:

При опросе установлено, что наиболее часто встречаемыми жалобами у пациентов с ХОБЛ были сухость в полости рта и неприятный запах изо рта ( 79 % и 71% соответственно), искажение вкуса и жжение языка, сухость губ, а также кровоточивость десен при чистке зубов и при приеме грубой пищи. Возникновение данных жалоб пациенты связывали с началом приема ИГКС и бетта-2-агонистов. Кроме того, 23 пациента данной группы отмечали повышенную чувствительность зубов на различные раздражители. Возможно, что явления гиперестезии связаны с изменениями реминерализующих свойств ротовой жидкости в следствии выхода минеральных компонентов из твердых тканей зубов под воздействием ИГКС. Структура основных стоматологических жалоб представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение стоматологических жалоб пациентов с ХОБЛ и здоровых

Жалобы	Группа с ХОБЛ, абс (%)	Группа контроля, абс (%)
Сухость в полости рта	30 (79±6,6%)*	0
Сухость губ	19 (50±8,1%)*	0
Жжение языка	20 (53±8,1%)*	0
Неприятный запах изо рта	27 (71±7,4%)*	0
Искажение вкуса	20 (53±8,1%)*	0
Повышенная чувствительность зубов	23 (60,5±7,9%)*	4 (20±8,9%)
Кровоточивость десен	20 (53±8,1%)	8 (40±11,0%)

Примечание: *-р<0,05 в сравнении с группой контроля

В отличии от обозначенной группы, основными жалобами пациентов без соматической патологии были кровоточивость десен при чистке зубов (30%) и в 20% повышенная чувствительность зубов от различных раздражителей.

Был проведен анализ частоты различных стоматологических заболеваний слизистой оболочки полости рта у пациентов с ХОБЛ и у лиц группы контроля. Установлено, что более чем в 90±4,9% случаев у пациентов с ХОБЛ имеются патологические изменения губ и языка. Так у 12 (31,6±7,5%) был диагностирован экфолиативный хейлит (сухая форма). Суще­ственные изменения отмечались у пациентов в тканях языка: отечность языка с отпечатками зубов на боковых поверхностях, в 18,4±6,3% явления десквамативного глоссита. На слизистой оболочке губ и щек отмечалась повышенная кератинизация, петехии и отечность.

При осмотре зубов было отмечено, что в группе с ХОБЛ, в отличие от группы соматически здоровых, встречаются не только кариозные, но и некариозные поражения зубов (82±6,2%), в виде патологической стираемости, клиновидных дефектов и эрозий твердых тканей. Среди пациентов с ХОБЛ чаще отмечается плохая гигиена полости рта, значения индекса Грина-Вермильона в 2,2 раза выше, по сравнению с группой (р<0,05).

В 84,2±5,9% случаев, у пациентов с ХОБЛ были диагностированы заболевания пародонта, что свиде­тельствует о патогенетической общности патологии пародонта и бронхолегочных заболеваний. Из них, хронический катаральный генерализованных гингивит выявлялся в 35±7,7%, а хронический генерализованный пародонтит в 50 ±8,1%.

Примечательным явилось то, у всех пациентов с ХОБЛ отмечалась стертая картина воспаления десен, что вероятно связано с противовоспалительным действием ИГКС. В 76,3±6,9% случаев отмечалась рецессия десны до 1,7 +0,2 мм высоты и потеря зубодеснового соединения — соответ­ственно 4,5+0,2 мм (Р>0,05). Значения основных индексов представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Сравнения индексных показателей пародонта в обследованных группах.

В ходе обследования было установлено, что с увеличением длительности приема базисной терапии ХОБЛ изменялась интенсивность и характер жалоб и данных объективного осмотра. В связи с этим было принято решение, о разделении данных пациентов на группы, в зависимости от длительности приема базисной терапии: 1 группа- прием терапии сроком от 1 месяца до 3 лет, 2 группа –от 3х лет до 5 лет, 3 группа –более 5 лет. Структура стоматологических жалоб пациентов с ХОБЛ в зависимости от длительности приема базисной терапии представлена в таблице 2.

Характерным явилось то, что число больных, предъяв­ляющих жалобы на сухость в полости рта, жжение языка, изменение вкусовой чувствительности увеличивается с длительностью приема не так как ИГКС, а именно бетта-2-агонистов, или их комбинации. Известно, что бетта-2-агонисты помимо стимуляции расширения бронхов имеют и побочные эффекты. При постоянном их использовании развивается толерантность к действию препарата, снижается чувствительность рецепторов слюнных желез, что в свою очередь проявляется угнетением саливации, повышением вязкости ротовой жидкости, снижением рН, IgА, лизоцима

Таблица 2

Частота встречаемости основных стоматологических жалоб в зависимости от длительности приема базисной терапии

жалобы	Группа 1 (10)	Группа 2 (15)	Группа 3 (13)
Сухость в полости рта	6 (60±15,5%)	11 (73,3±11,4%)	13 (100±0,0%)
Сухость губ	2 (20±11,0%)	7 (47±12,9%)*	10 (77±11,7%)*
Жжение языка	2 (20±11,0%)	8 (53,3±12,9%)*	10 (77±11,7%)*
Неприятный запах изо рта	5 (50±15,8%)	10 (67±12,1%)	12 (92,3±7,4%)
Искажение вкуса	2 (20±11,0%)	7 (47±12,9%)*	11 (85±9,9%)*
Повышенная чувствительность зубов	4 (40±15,5%)	8 (53,3±12,9%)	11 (85±9,9%)*
Кровоточивость десен	7 (70±14,5%)	7 (47±12,9%)	6 (46,1±13,8%)

Примечание: *-р<0,05 в сравнении с 1группой

Нарастание явления гиперестезии зубов с увеличением длительности приема ИГКС, вероятно, связано с выходом минераль­ных компонентов из твердых тканей зубов, а также с обнажением шеек и корней зубов в связи с рецессией десны.

Отличительной особенностью явилось и снижение частоты встречаемости кровоточивости десен по данным анамнеза в 1,5 раз, что вероятно связано с противовоспалительным действием кортикостероидов.

С длительностью приема базисной терапии увеличивается не только интенсивность кариозных поражений, но и некариозных, частота встречаемости которых достигает 100%, то есть встречается у каждого пациента, принимающего назначенную терапию более 5 лет, что, вероятно, связано с нарушением минерализующей функции слюны. Из некариозных поражений наиболее часто выявляется патологическая стираемость, клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей зубов. Структура заболеваний пародонта представлена на рисунке 2.

Примечание: ХГКГ-хронически генерализованный катаральный гингивит, ХГП-хронический генерализованный пароонтит

Рисунок 2. Частота встречаемости заболеваний тканей пародонта по-группам в зависимости от длительности приема базисной терапии.

К клиническим особенностям воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ХОБЛ относится слабо выраженная воспалительная реакция, отсутствие активных пародонтальных карманов, уменьшения глубины карманов в связи с более значительной рецессией десны, что приводит к укреплению зуба в лунке и снижению его подвижности.

Описанные особенности генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ могут быть связаны с повторными курсами антибактериальной и противовоспалительной терапии, которые пациенты получали в связи с обострением хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе и генерализованным остепорозом, неизбежно сопутствующим ХОБЛ.

Уменьшение глубины кармана обусловлено рецессией десны, как следствие глюкокортикостероидной терапии. При этом происходит обнажение шеек и корней зубов, уплотнение десны в виде валика. Глюкокортикостероиды проникают через клеточную мембрану и связываются с глюкокортикоидным рецептором в цитоплазме. Происходит ингибирование провоспалительных цитокинов и воспалительных ферментов, подавляется экспрессия ICAM-1. Все это приводит к формированию декомпенсаци факторов защиты в полости рта.

Несмотря на противовоспалительное действие ИГКС, с длительностью приема терапии увеличивается и длительность заболевания. С увеличением длительности и тяжести ХОБЛ прогрессирует дыхательная недостаточность и расстройства газообмена, что приводит к гипоксии тканей. Под влиянием гипоксии изменяется микроциркуляция, инициируется выработка провоспалительных цитокинов, что способствует поддержанию хронического воспалительного процесса в пародонте.

Выводы и перспективы исследования: Таким образом, патогенез нарушений в полости рта при ХОБЛ обусловлен, прежде всего, дисбалансом между защитными и агрессивными факторами. Определенная составляющая в формировании этих нарушений принадлежит лекарственным средствам, применяемые в качестве базисной терапии ХОБЛ. В связи с этим, целенаправленные исследования с учетом всех факторов влияния на органы и ткани полости рта могут стать полезными для оптимизации методов лечения.

Постановка проблемы. Данные о перинатальных исходах для матери и плода в результате естественных и оперативных родов при тазовых предлежаниях носят разноречивый характер. Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует осторожного подхода, поскольку расширение показаний к кесареву сечению еще не является гарантией улучшения их характера [2,3,6].

В доступной литературе отсутствуют четкие рекомендации по ведению родов в тазовом предлежании. В сроках более 32 недель беременности и головном предлежании плода рекомендуют естественные роды (ЕР), при ножном предлежании плода и других акушерских показаний — родоразрешение операцией кесарево сечение (КС). Некоторые авторы отмечают, что при доношенной беременности плановое КС уменьшает перинатальные потери и раннюю неонатальную заболеваемость. Частота родоразрешений КС при тазовом предлежании колеблется от 40 до 80%, что, наряду с нормативными документами, определяют возможности и традиции лечебного учреждения. В большинстве развитых стран при тазовом предлежании плода в сроке 36 недель беременности пациентке предлагают операцию наружного поворота плода на головку, а при неудачной его попытке или при отказе пациентки решают вопрос о способе родоразрешения [1,2,4,5]. Однако до сих пор не разработаны четкие рекомендации по ведению преждевременных родов в тазовом предлежании. Неисследованной является также зависимость состояния новорожденных в тазовых предлежаниях при родах, произошедших в различные сроки беременности, от способа разрешения.

Целью исследования явился анализ течения срочных и преждевременных родов в тазовом предлежании плода в 2015 году в СПб ГБУЗ «Родильный дом №16» с учетом особенностей их ведения и перинатальных исходов.

Произведен ретроспективный анализ 225 историй родов в тазовых предлежаниях за 2015 год в СПб ГБУЗ «Родильный дом №16». Всего родились 236 детей (в том числе — 11 двоен), из них 229 детей — в тазовых предлежаниях. Роды в срок произошли у 157 (69,8%) беременных, родились всего 162 ребенка, из них в тазовых предлежаниях — 159 живых детей. Преждевременные роды произошли у 68 (30,2%) пациенток, родились всего 74 ребенка, из них 70 — в тазовых предлежаниях, в том числе: в сроках 22 — 27 недель беременности — 17 (7,4%), в 28-34 недель — 33 (14,4%) — в 35-37 недель — 19 (8,3%) недоношенных новорожденных. Естественные роды (ЕР) у 105 (47,1%) пациенток завершились рождением 110 детей, из них 109 — в тазовых предлежаниях. Операцией кесарева сечения (КС) родоразрешены 120 (52,9%) пациенток, при этом родились 126 детей, из них 120 — в тазовых предлежаниях. Наступление благоприятного или неблагоприятного исхода родов оценивали по состоянию детей после рождения, при этом дети, родившиеся в удовлетворительном состоянии и в состоянии гипоксии легкой и средней степени тяжести составили группу с благоприятным исходов, а дети, родившиеся в угрожающем для жизни состоянии — гипоксия тяжелой степени и погибшие интранатально, отнесены к группе с неблагоприятным исходом. Статистическая обработка полученных результатов произведена с помощью методов непараметрической статистики по критериям Фишера и χ² Пирсона.

Осложнения беременности и родов, составляющие сочетанные показания для оперативного родоразрешения пациенток с тазовыми предлежаниями плода представлены в Таблице 1. Ведущими в структуре показаний для кесарева сечения во всех группах пациенток явились: преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях, ножное предлежание плода, прогрессирующая хроническая и внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия.

Таблица 1

Осложнения беременности и родов пациенток с тазовыми предлежаниями плода

Срок родов, нед	22-27		28-34		35-37		Доношенный
	n	%	n	%	n	%	n	%
Число детей в тазовых предлежаниях при КС	6	5,0	13	10,9	12	10,0	89	74,1
ПИОВ при незрел. родовых путях	2	33,3	6	46,2	3	25,0	34	38,3
Многоплодная беременность	0	0	3	23,1	0	0	3	3,4
ХВГП прогрессир.	2	33,3	5	38,5	3	25,0	14	15,7
Хорионамнионит	0	0	2	15,4	1	8,3	0	0
Выпадение петель пуповины	0	0	3	23,1	1	8,3	2	2,2
Гестоз тяжелой ст.	1	16,6	2	15,4	2	16,7	3	3,4
Ножное предлежание плода	5	83,4	5	38,5	2	16,7	7	7,9
ПОНРП	3	50,0	2	15,4	2	16,7	3	3,4
Полное предл. плац.	1	16,6	0	0	0	0	0	0
Слабость род. деят.	0	0	0	0	0	0	7	7,9
Возраст беременной	0	0	1	7,7	0	0	8	9,0
Рубец на матке	0	0	1	7,7	1	8,3	7	7,9
Макросомия плода	0	0	0	0	0	0	8	9,0
Отказ берем. от ЕР	0	0	0	0	0	0	1	1,1

В результате срочных родов родились 159 (69,4%) живых доношенных новорожденных в тазовых предлежаниях (Таблицы 2, 3). При ЕР родились 70 (44,0%) детей с массой и длиной тела: 3070 ± 1,7 граммов и 51,0 ± 0,2 см (р ≤ 0,05), из них: в удовлетворительном состоянии и в состоянии гипоксии легкой степени — 37 (96,8%), гипоксии средней степени тяжести — 3 (4,2%) детей. Патология раннего неонатального в этой группе детей была представлена: задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), гипотрофией плода; внутриамниотической инфекцией (ВАИ) с поражением внутренних органов; конъюгационной гипербилирубинемией, синдромом дыхательных расстройств (СДР); наркотическим абстинентным синдромом (НАС), врожденным сифилисом; родовой травматизм был представлен переломом ключицы и парезом Эрба (Таблица 2).

В результате оперативных родов родились 89 (56,0%) детей в тазовых предлежаниях со средними массо-ростовыми показателями: 3274,8 ± 2,2 граммов и 52,7 ± 0,8 см (р ≤ 0,05); у всех детей состояние при рождении было удовлетворительным или — гипоксия легкой степени тяжести. Неонатальная патология в данной группе была представлена: конъюгационной гипербилирубинемией, аспирационной пневмонией, НАС, ЗВУР, гипотрофией плода, врожденной дисплазией тазобедренных суставов, переломом ключицы.

Преждевременные роды произошли у 68 (30,6%) пациенток, в тазовых предлежаниях родились 70 (30,6%) недоношенных детей предлежаниях (Таблицы 2,3).

В результате ранних преждевременных родов на 22-27 неделях беременности родились 17 детей (7,4%) в тазовых предлежаниях: в ножном — 10 (58,8%), в чисто-ягодичном — у 5 (29,4%), у 2 (11,8%) — в смешанном предлежаниии. Через ЕРП были родоразрешены 11 (64,7%), операцией КС — 6 (35,3%) пациенток. В результате ЕР родились 11 (68,4%), из них — 6 (54,5%) живых, 5 (45,5%) детей погибли интранатально; после КС — 6 (31,6%) живых детей в тазовых предлежаниях с массо-ростовыми показателями соответственно: 804,6 ± 0,4 граммов, 34,2± 0,5 см и 793,3 ± 0,2 граммов, 33,9± 0,1см (р ≤ 0,05).

Из 6 живых новорожденных в результате ЕР гипоксия легкой и средней степени диагностирована у 4 (36,3%), гипоксия тяжелой степени — у 2 (18,2%), 5 (45,5%) детей родились без признаков жизни. Состояние 6 детей, рожденных операцией КС, соответствовало: гипоксии легкой и средней степени — у 4 (66,6%), гипоксии тяжелой степени — у 2 (33,4%). Патология неонатального периода у 6 (46,2%) живых детей, родившихся при ЕР была представлена: во всех случаях — недоношенностью и СДР, а также — врожденными пороками развития, ВАИ с поражением внутренних органов и анемией тяжелой степени. В результате КС родились 6 живых детей (100%), патология у которых была представлена: недоношенностью и СДР — у всех детей, а также — ВАИ с поражением внутренних органов и коньюгационной гипербилирубинемией.

В результате преждевременных родов в 28-34 недели родились в тазовых предлежаниях родились 34 (14,8%) ребенка. В результате 20 ЕР родился 21 (9,1%) ребенок с массой и длиной тела соответственно: 1394,2 ± 0,7 граммов и 33,9± 0,1 см (р ≤ 0,05); из них: в чисто-ягодичном — 15 (71,4%), в смешанном — 4 (19,2%), в ножном — 2 (9,4%). Состояние детей после рождения оценивали: гипоксия легкой и средней степени — у 17 (80,9%), гипоксия тяжелой степени — у 3 (14,3%), 1 (4,8%) ребенок погиб интранатально. Роды операцией КС по экстренным показаниям завершились рождением 13 (38,2%) детей с массой и длиной тела соответственно: 1292,7 ± 0,9г и 41,6± 0,7 см (р ≤ 0,05): в чисто-ягодичном — 6 (46,2%), в смешанном — 2 (15,2%), в ножном — 5 (38,5%). Состояние детей соответствовало: гипоксии легкой и средней степени тяжести — у 12 (92,3%), тяжелой степени — у 1 (7,7%). Патология раннего неонатального периода при ЕР была представлена: недоношенностью; врожденными пороками развития; ЗВР, гипотрофией плода; ВАИ с поражением внутренних органов, СДР, конъюгационной гипербилирубинемией, НАС. Дети, рожденные операцией КС, страдали: недоношенностью, врожденными пороками развития; ЗВР, гипотрофией плода — у 2 (15,4%); ВАИ, СДР, конъюгационной гипербилирубинемией; геморрагическим поражением мозга, геморрагическим инфарктом в области переднего рога правого бокового желудочка.

Преждевременные роды при беременности 35 — 37 недель произошли у 18 пациенток, в тазовых предлежаниях всего родились 19 (8,2%) детей, из них: через ЕРП — 7 (33,3%), операцией КС — 12 (66,7%). В родах через ЕРП родились 7 (33,3%) живых детей с массой и длиной тела — 2164,3 ± 0,7 граммов, 47,0± 0,3 см соответственно: в чисто-ягодичном — 4 (57,1%), в смешанном — 3 (42,9%).

Состояние детей, родившихся в тазовых предлежаниях в результате ЕР, было: удовлетворительным и гипоксия легкой степени у 6 (85,7%), тяжелой степени — у 1 (14,3%). В результате операции КС родились 12 (66,7%) детей с массой и длиной тела: 1991,1 ± 0,7 граммов и 45,4± 0,7 см (р ≤ 0,05): в чисто-ягодичном — 8 (66,6%), в смешанном — 2 (16,7%), в ножном — 2 (16,7%). Состояние новорожденных было: удовлетворительным и гипоксия легкой степени — у 11 (87,4%), тяжелой степени — у 1 (8,3%). Патология новорожденных после ЕР была представлена: недоношенностью; ЗВР, гипотрофией плода; ВАИ; конъюгационной гипербилирубинемией, СДР, НАС; после КС: недоношенностью, конъюгационной гипербилирубинемией, СДР, ВАИ; геморрагическим поражением мозга; ЗВУР, гипотрофией плода.

Таблица 2

Состояние новорожденных при ЕР при тазовых предлежаниях

Срок родов, нед.	22-27		28-34		35-37		Доношенный
	n	%	n	%	n	%	n	%
Число детей в тазовых предлежаниях при ЕР	11	10,1	21	19,3	7	6,4	70	64,2
Масса тела (г)	804,6 ± 0,4		1394,2 ± 0,7		2164,3 ± 0,7		3070 ± 1,7
Длина тела (см)	34,2± 0,5		33,9± 0,1		47,0± 0,3		51,0 ± 0,2
Состояние детей
Гипоксия лег. степ.	1	9,1	4	19,0	5	71,4	36	51,4
Гипоксия ср. степ.	3	27,2	13	61,9	0	0	3	4,2
Гипоксия тяж. степ.	2	18,2	3	14,3	1	14,3	0	0
Интранатальная гибель плода	5	45,5	1	4,8	0	0	0	0
Патология раннего неонатального периода
недоношенность	6	100	21	100	7	100	0	0
врожденные пороки развития	2	33,3	2	9,5	3	42,3	0	0
ЗВУР, гипотрофия плода	0	0	2	9,5	2	28,6	2	2,8
ВАИ с поражением внутренних органов	4	66,7	6	28,6	1	14,3	2	2,8
СДР	6	100	6	28,6	1	14,3	1	1,4
Конъюгационная гипербилирубинемия	0	0	6	28,6	1	14,3	3	4,3
НАС	0	0	1	4,8	1	14,3	2	2,8
Врожденный сифилис	0	0	0	0	0	0	2	2,8
Геморрагическое поражение мозга	0	0	0	0	0	0	0	0
Анемия тяжелой степени	1	16,7	0	0	0	0	0	0
Перелом ключицы	0	0	0	0	0	0	2	2,8
Парез Эрба	0	0	0	0	0	0	1	1,4

* р ≤ 0,05

Таблица 3

Состояние новорожденных в результате КС при тазовых предлежания.

Срок родов, нед	22-27		28-34		35-37		Доношенный
	n	%	n	%	n	%	n	%
Число детей в тазовых предлежаниях при КС	6	5,0	13	10,9	12	10,0	89	74,1
Масса тела (г)	793,3 ± 0,2		1292,7 ± 0,9		1991,1 ± 0,7		3274,8 ± 2,2
Длина тела (см)	33,8± 0,3		41,6± 0,7		45,4± 0,7		51,7 ± 0,8
Состояние детей
Удовлетвор.	0	0	0	0	1	8,3	52	58,4
Гипоксия лег. степ.	1	16,6	10	76,9	9	75,1	37	41,6
Гипоксия ср.степ. тяж.	3	50,0	2	15,4	1	8,3	0	0
Гипоксия тяж. степ.	2	33,4	1	7,7	1	8,3	0	0
Без признаков жизни	0	0	0	0	0	0	0	0
Патология раннего неонатального периода
недоношенность	6	100	13	100	12	100	0	0
врожденные пороки развития	0	0	2	15,4	0	0	0	0
Дисплазия тазобедренных суставов	0	0	0	0	0	0	2	2,2
ЗВУР, гипотрофия плода	0	0	2	15,4	2	16,7	8	8,8
ВАИ с поражением внутренних органов	4	66,7	8	61,5	2	16,7	0	0
СДР	6	100	7	53,8	3	25,0	1	0
Конъюгационная гипербилирубинемия	1	16,7	6	46,2	3	25,0	3	3,3
НАС	0	0	0	0	0	0	1	1,1
Геморрагическое поражение мозга	0	0	1	7,7	1	8,3	0	0
Перелом ключицы	0	0	0	0	0	0	1	1,0

* р ≤ 0,05

Обсуждение результатов. 17 ранних преждевременных родов в 22-27 недель завершились рождением 12 (70,5%) живых детей, 5 (29,5%) погибли интранатально при ЕР. Благополучный исход ЕР отмечен у 1 (9,1%) ребенка. Число неблагополучных исходов: рождение 5 (45,4%) детей в состоянии гипоксии средней и тяжелой степени и интранатальная гибель 5 (45,5%) детей составили в совокупности 91,1%. Роды КС завершились благополучно для 1 ребенка (16,6%), в то время как угрожающее жизни состояние диагностировали у 5 (83,4%) детей. Состояние 6 живых новорожденных при консервативных и 6 — при оперативных ранних преждевременных родах соответствовало преимущественно гипоксии средней и тяжелой степени и составило в обеих группах по 83,4%. Патология неонатального периода у детей, родившихся при ЕР и КС, была преимущественно представлена глубокой недоношенностью (100%), СДР (100%) и ВАИ с поражением внутренних органов (66,7%).

В результате консервативных и оперативных преждевременных родов в 28-34 недели беременности родились 34 новорожденных. Благополучные (80,9%) и неблагополучные (19,1%) исходы при ЕР были представлены рождением детей в состоянии: гипоксии легкой и средней степени — у 17 (80,9%), гипоксии тяжелой степени — у 3 (14,3%), интранатальной гибелью плода 1 (4,8%). При КС исходы родов были преимущественно благополучными: гипоксия легкой и средней степени тяжести — у 12 (92,3%), тяжелой степени — у 1 (7,7%). Патология неонатального периода у детей обеих групп была представлена глубокой недоношенностью (100%), ВАИ с поражением внутренних органов (28,6% и 61,5%); СДР — у 6 (28,6% и 53,8%); конъюгационной гипербилирубинемией — у 28,6% и 46,2% соответственно.

Роды в 35 — 37 недель беременности завершились рождением 19 живых детей. Благополучные исходы ЕР, а именно: удовлетворительное состояние и гипоксия легкой степени отмечены у 6 (85,7%), тяжелой степени — у 1 (14,3%).

В результате КС родились 12 (66,7%) детей преимущественно с благополучным исходом: в удовлетворительном состоянии, с гипоксией легкой и средней степени — 11 (91,7%), тяжелой степени — 1 (8,3%). Патология у детей в обеих группах была представлена недоношенностью (100%), СДР — у 16,7% и 25,0%; ЗВР, гипотрофией плода — у 33,3% и 11,8%; ВАИ с поражением внутренних органов — у 16,7% и 11,8% соответственно.

Срочные консервативные и оперативные роды в тазовых предлежаниях плода в обеих группах завершились рождением новорожденных преимущественно с благополучными исходами, составившими при ЕР 67 (94,3%) и при КС — 89 (100%). Гипоксия средней степени тяжести у 3 детей при ЕР наступила: при родах двойней (первый плод мумифицированный) в ножном предлежании плода у необследованной роженицы; при родах двойней, выпадении петель пуповины первого плода, извлечении его за тазовый конец; на фоне хорионамнионита, при разгибании головки плода и выведении ее приемом Морисо-Левре. Родовой травматизм новорожденных при ЕР был представлен переломом ключицы у 1 ребенка (1,4%) в процессе оказания пособия по Цовьянову и перелом ключицы, парезом Эрба (1,4%) у второго плода из двойни при выведении запрокинутых ручек и выполнении пособия Морисо-Левре.

Недостаточный объем числа наблюдений в группах новорожденных не позволил применить методы параметрической статистики. Статистическая обработка полученных результатов была произведена с помощью методов непараметрической статистики по критериям Фишера и χ². Проверка принятой нулевой гипотезы о том, что сочетание метода родоразрешения и перинатального исхода не случайно показала хорошие совпадения результатов с вероятностью события р ≤ 005, что позволило отвергнуть принятую нулевую гипотезу и сделать вывод, что между условием и событием не имеется зависимости.

Выводы. Состояние новорожденных при консервативных и оперативных ранних преждевременных родах соответствовало преимущественно гипоксии средней и тяжелой степени. Патологию неонатального периода в обеих группах детей, составили: глубокая недоношенность, СДР и ВАИ с поражением внутренних органов. ЕР в сроках 22-27 недель сопряжены с высокой частотой интранатальной гибели плодов.

Преждевременные роды в 28-34 недели беременности завершились при ЕР и при КС в большинстве благополучно (80,9% и 92,3% соответственно). Неблагополучный исход ЕР был обусловлен рождением 3 детей (14,3%) в состоянии гипоксии тяжелой степени и интранатальной гибелью 1 плода (4,8%). При оперативных родах родился 1 (7,7%) ребенок с гипоксией тяжелой степени.

Роды в 35 — 37 недель беременности завершились преимущественно благополучными исходами: в результате ЕР — 85,7%, при КС — 91,7%. Патология неонатального периода в 28-34 и 35-37 недель представлена глубокой недоношенностью; ВАИ с поражением внутренних органов, СДР и конъюгационной гипербилирубинемией.

Срочные консервативные и оперативные роды в тазовых предлежаниях плода в обеих группах завершились преимущественно благополучными исходами: при ЕР 67 (94,3%) и при КС — 89 (100%) детей.

Сравнительный анализ исходов консервативных и оперативных родов для новорожденных не установил зависимости благополучных исходов от способа родоразрешения. Ведущими в структуре показаний для кесарева сечения во всех группах пациенток явились сочетанные традиционные показания для оперативного родоразрешения: преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях, прогрессирующая хроническая и внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, а также — ножное предлежание плода. Родоразрешение операцией кесарева сечения не является решающим фактором, обеспечивающим благоприятный исход родов в интересах плода, и определяется совокупностью показаний к операции.