ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ И ОСТЕОПОРОЗОМ

УДК 616.31

¹Козлова М.В.

²Мкртумян А.М.

²Белякова А.С.

¹Сухоруких М.О.

1ФГБУ ДПО Центральная медицинская академия Управления делами Президента РФ

2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ И ОСТЕОПОРОЗОМ

¹Kozlova M.V.

²Mkrtumyan A.M.

²Belyakova A.S.

¹Sukhorukikh M.O.

1Central State Medical Academy of the Department of Presidential Affairs

2Moscow State University of Medicine and Dentistry A.I. Yevdokimov

FEATURES OF DENTAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH COMPLETE ABSENCE OF TEETH AND OSTEOPOROSIS

Аннотация

В челюстно-лицевой области остеопороз проявляется частичным и полным отсутствием зубов с нарушением микроархитектоники альвеолярной кости, что приводит к ее атрофии. Уменьшение объема костной ткани челюстей негативно отражается на степени фиксации съемного протеза, под которым могут развиваться различные заболевания слизистой оболочки. Дентальная имплантация является одним из методов реабилитации полного отсутствия зубов, однако у пациентов с остеопорозом остается высоким риск возникновения послеоперационных осложнений. Цель исследования: повышение эффективности дентальной имплантации у пациентов с остеопорозом. На обследовании и лечении находились 80 мужчин 50 лет и старше с полным отсутствием зубов на нижней челюсти и остеопорозом. Проведен сравнительный анализ качественных параметров альвеолярной кости у пациентов с остеопорозом без комплексной антиостеопоретической терапии и на фоне приема ибандроната с препаратами кальция и витамина D. Отмечено, что прием антиостеопоретической терапии способствует улучшению микроархитектоники альвеолярной кости, что способствует увеличению эффективности дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов и остеопорозом.

Abstract

In the maxillofacial region osteoporosis is manifested by a partial and complete absence of teeth with a violation of the microarchitectonics of the alveolar bone, which leads to its atrophy. Reducing the volume of bone tissue of the jaws adversely affects the degree of fixation of the removable prosthesis, under which various diseases of the mucous membrane can develop. Dental implantation is one of the methods of rehabilitation of complete absence of teeth, but in patients with osteoporosis there is a high risk of postoperative complications. Objective: to improve the efficiency of dental implantation in patients with osteoporosis. On examination and treatment were 80 men 50 years and older with a complete lack of teeth on the lower jaw and osteoporosis. A comparative analysis of the quality parameters of the alveolar bone in patients with osteoporosis without a comprehensive antiosteoporotic therapy and on the background of the reception of ibandronate with calcium and vitamin D. It is noted that the reception antiosteoporotic therapy helps to improve the micro-alveolar bone, thereby increasing the efficiency of dental implantation in patients with complete absence of teeth and osteoporosis.

Ключевые слова: остеопороз, дентальная имплантация, гистоморфометрия, конусно-лучевая компьютерная томография, ибандронат.

Key words: osteoporosis, dental implantation, histomorphometry, cone-beam computed tomography, ibandronate.

Популяционные исследования последних лет свидетельствуют об увеличении доли населения старше 50 лет. У 14 млн. человек (34% женщин и 27% мужчин) данного возраста диагностирован остеопороз (ОП) [5]. Высокий процент инвалидизации и смертности отражает медико-социальную значимость проблемы ОП и актуализирует знание факторов риска развития данной патологии для её диагностики, профилактики и лечения [1, 4].

Развивающийся с возрастом дефицит половых гормонов приводит к нарушению микроархитектоники костной ткани и снижению минеральной плотности кости (МПК) за счет преобладания фазы резорбции над костеобразованием [1, 11].

Дисбаланс системного костного ремоделирования в челюстно-лицевой области проявляется частичным и полным отсутствием зубов с убылью альвеолярной кости сверхвозрастной нормы и нарушением ее микроархитектоники. Активация костной резорбции сопровождается подавлением репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства и представляет серьезные трудности в восстановлении дефектов зубных рядов с опорой на имплантаты. По данным ряда авторов у данной группы пациентов отмечается высокий (до 44 %) риск возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде [3, 13].

Одним из ведущих методов реабилитации жевательной эффективности у пациентов с полным отсутствием зубов на сегодняшний день по-прежнему остается съемное протезирование, которое широко востребовано во всем мире как быстрый, имеющий наименьшее количество противопоказаний метод. Однако при значительной атрофии альвеолярной кости снижается возможность фиксации данного протеза, что может неблагоприятно отражаться на психоэмоциональном состоянии и социальной сфере жизни человека. Отмечено, что 20–26% пациентов не могут пользоваться съемными ортопедическими конструкциями, 37% вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам, причем в 52% это связано с плохой фиксацией и стабилизацией, а у 64% больных под базисами протезного ложа развиваются различные заболевания слизистой оболочки [2, 10]. Пластиночные съемные конструкции большую часть жевательной нагрузки передают на подлежащую слизистую оболочку и кость в области отсутствующих зубов, способствуя тем самым интенсификации костной атрофии, изменению слизистой оболочки и значительно затрудняют дальнейшее протезирование пациентов с полным отсутствием зубов [7].

Золотым стандартом оценки микроархитектоники челюстей является гистология с гистоморфометрическим исследованием биопсийного материала, что дает возможность точно оценить структурные особенности и качественные параметры кости, выявить степень имеющихся изменений, определить эффективность проводимой терапии и ее влияние на механизмы ремоделирования [11].

С учетом механизма действия и результатов многоцентровых исследований в настоящее время признана ведущая роль бисфосфонатов (БФ), являющихся препаратами первой линии в профилактике и лечении ОП [1, 4]. Кроме того, многие рекомендованные ранее при данной патологии лекарственные средства в настоящее время ограничены в применении или сняты с производства в связи с несоответствием современным критериям безопасности.

По данным рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в ходе, которого мужчинам с низкой МПК (T-критерий ≤2,0 в проксимальном отделе бедренной кости) назначали ибандронат (150 мг) 1 раз в месяц, последний продемонстрировал статистически значимый прирост МПК во всех отделах скелета [15]. Отмечено, что ибандронат как у женщин, так и мужчин после эндопротезирования не только блокирует костную резорбцию, но и стимулирует остеоинтеграцию в системе металл–кость [6].

Обязательным компонентом фармакотерапии ОП являются препараты кальция (Са²⁺) и витамина D [1, 4]. В ходе скрининговой программы, проведенной в нескольких регионах России, было зарегистрировано, что в обычном суточном рационе человека содержится недостаточно Са²⁺ (не более 600–800 мг), самый низкий уровень потребления этого микроэлемента с пищей у мужчин и женщин старше 55 лет [8].

По мере старения организма способность синтеза эргокальциферола снижается, его концентрация в эпидермисе в возрастном интервале от 20 до 80 лет составляет 50% от нормы. Кроме того, мировые тенденции по уменьшению времени пребывания на солнце и применению солнцезащитных кремов, а также малая степень инсоляции в некоторых регионах проживания сокращают синтез этого пребиотика в коже на 95−98% [12, 14].

Таким образом, пациентам старше 50 лет с полным отсутствием зубов и атрофией альвеолярной кости, обратившимся для дентальной имплантации, на этапе планирования оперативного вмешательства актуальным является диагностика системного дисбаланса костного ремоделирования для прогнозирования развития послеоперационных осложнений, а также раннего выявления ОП, что имеет важное медико-социальное значение.

Цель исследования – повышение эффективности дентальной имплантации у пациентов с остеопорозом.

Материалы и методы. На обследовании и лечении с 2011 по 2018 гг. находилось 80 пациентов, обратившихся для восстановления дефектов зубных рядов с помощью дентальной имплантации (ДИ).

Критерии включения: мужчины старше 50 лет с полным отсутствием зубов на нижней челюсти с атрофией альвеолярной части и ОП (при денситометрическом исследовании (DEXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости T-критерий составлял минус 2,5 SD и ниже).

У 69 человек (86%) имелись изготовленные ранее съёмные ортопедические конструкции, при этом они указывали на нежелание или невозможность пользования ими вследствие неудовлетворительной фиксации и травмы слизистой оболочки базисом протеза.

Диагностика и лечение ОП проводилась заведующим кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ имени А.И. Евдокимова профессором А.М. Мкртумяном.

Пациенты с диагностированным ОП в зависимости от приема антиостеопоретической терапии были разделены на группы: I − 30 мужчин без коррекции; II – 30 человек, принимающих БФ (ибандронат 150 мг ежемесячно) c препаратами кальция 1000 мг и витамина D (колекальциферол) 800 МЕ ежедневно. Контрольная группа состояла из 20 мужчин старше 50 лет с нормальной минеральной плотностью костной ткани.

Стоматологическое обследование пациентов на этапе планирования ДИ включало в себя осмотр полости рта, пальпацию жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), выполненную на дентальном томографе ProMax 3D («Planmeca», Финляндия). В программном обеспечении Planmeca Romexis на панорамном реформате осевой линией выделяли исследуемую область, оценивали количественные характеристики костной ткани, а в кросс-секционном 3D окне изучали микроархитектонику губчатой и кортикальной кости. Пациентам II группы КЛКТ проводилась до назначения антиостеопоретического лечения и не ранее чем через 3 месяца приема данной терапии.

Дентальную имплантацию выполняли по стандартному протоколу, в послеоперационном периоде назначали противовоспалительную (нимесулид 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 5 дней) и антибиотикотерапию (амоксициллин 875 мг с клавулановой кислотой 125 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 7 дней). Пациентам II группы ДИ проводили после 3-х месячного курса БФ с препаратами кальция и витамина D.

Во время формирования костного ложа для имплантата с помощью полой фрезы проводилась трепан-биопсия альвеолярной части нижней челюсти, затем в эту зону устанавливали имплантат. Полученные костные образцы фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина (рН 7,0−7,2), после чего подвергали декальцификации с использованием реагента Биодек R («BioOptica», Италия). Затем по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки, изготавливали срезы толщиной 3-4 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование выполнено на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», препараты изучали с помощью микроскопа Leica DM 1000 LED и цифровой камеры Leica EC 3 (Leica Microsystems, Германия). Забор костной ткани челюстной кости в зоне дентальной имплантации проводился с одобрения этического комитета МГМСУ им. А.И. Евдокимова и с информированного согласия пациентов на данный вид исследования.

Гистоморфометрический анализ готовых препаратов проводили в полуавтоматической специализированной компьютерной программе T-denta, разработанной с учетом всех требований и правил оценки гистоморфометрических параметров (Свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2011610399 от 11.01.2011 г.) [9].

С учетом предварительной калибровки курсором мыши выделялись поверхности трабекул, зоны резорбции, после чего автоматически рассчитывались данные очерченных образований и появлялись в программной строке в поле исследуемых параметров.

Измеряли следующие показатели: объем губчатой кости, среднюю ширину трабекул, поверхность резорбции. Объем губчатой кости – TBV (%) − это объем, занимаемый трабекулами, исключая межбалочное пространство, выражаемый в процентах. Средняя ширина (толщина) трабекул – Tb.Th (мкм) вычисляется путем нескольких измерений расстояния между стенками трабекул в биоптате. Оба показателя характеризуют микроструктурную организацию губчатой кости, между которыми у мужчин с ОП выявлена прямая зависимость. Общая резорбируемая поверхность губчатой кости – ES/BS (%) – протяженность трабекулярной поверхности, содержащей эрозионные лакуны с остеокластами и без них, но еще не заполненные остеобластами. Исчисляется по отношению к общему периметру губчатой кости и является гистоморфометрическим параметром интенсивности костной резорбции.

Статистический анализ полученных данных проводился методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических значений (М), ошибки средней (m) и t-критерия Стьюдента, степени достоверности (p) в программном обеспечении STATISTICA 6.0 (StatSoft, Ink., США). Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

Результаты и обсуждение. При клиническом обследовании и анализе КЛКТ у пациентов контрольной группы в области отсутствующих зубов объема костной ткани было достаточно для проведения ДИ, ширина альвеолярной части > 5 мм, высота – 10 мм и более.

При денситометрическом исследовании осевого и проксимального отделов скелета T_total критерий был в пределах нормальных значений и составлял минус 0,8 ± 0,2 и минус 0,7 ± 0,1 соответственно.

На компьютерных томограммах в кросс-секционном 3D окне зоны планируемой ДИ компактная кость была неравномерна по ширине: у вершины альвеолярного гребня − истончена, а по периферии – утолщена; в губчатой кости определялись плотно прилежащие друг к другу трабекулы с едва различимым межбалочным пространством. Гистоморфометрические показатели: TBV 64,28 ± 3,84, Tb.Th 317,03 ± 10,44, ES/BS 14,66 ± 0,9.

Мужчинам были установлены дентальные имплантаты, через 3 месяца установлены формирователи десны с последующим ортопедическим лечением. Патологических изменений со стороны костного и мягкотканого компонентов не наблюдалось.

По результатам DEXA у обследуемых I и II групп диагностирован ОП, в поясничном отделе позвоночника на уровне L1−L4 Т_total критерий был равен минус 3,5 ± 0,3, показатели МПК составили 62−68% пиковой костной массы, в проксимальном отделе бедренной кости – минус 3,1 ± 0,2, что соответствовало 67−71% значений пиковой массы.

У мужчин I и II групп отмечалась атрофия альвеолярной части нижней челюсти в дистальных отделах, из них у 24 человек (40%) − по ширине (<4 мм), у 36 (60%) – по высоте (<10 мм).

При изучении компьютерных томограмм 24 пациентов с ОП и атрофией альвеолярной части нижней челюсти в дистальных отделах на 3D кроссекционных реформатах при сохранении на всем протяжении вестибулярных и язычных кортикальных пластинок, представленных компактной костью, в губчатой − выявлялось нарушение микроархитектоники, местами с отсутствием костных балок и свободно лежащими трабекулами, у вершины альвеолярной части нижней челюсти она была полностью замещена на кортикальную. Во фронтальном отделе при сохранении объема кости также отмечалось нарушение ее качественных характеристик с разрушением трабекулярного пакета и замещением в некоторых зонах на компактную костную ткань.

У 36 обследуемых с недостатком объема кости по высоте расстояние до нижнечелюстного канала в дистальных отделах составляло 3−4 мм, что представляло серьезные трудности для съемного протезирования вследствие неудовлетворительной фиксации, определяя тем самым высокую нуждаемость этих пациентов в дентальной имплантации для восстановления нарушенной жевательной и эстетической функции. На 3D кросс-секционных реформатах в концевых отделах альвеолярной части кортикальная кость местами была истончена, разрушена, в губчатой − участками трабекулярный каркас отсутствовал, отмечалось замещение его на компактную, метаболически менее активную костную ткань.

Анализ гистоморфометрических параметров мужчин с ОП демонстрировал качественные изменения альвеолярной части нижней челюсти: объем губчатой кости ˗ TBV (метаболически активной, где протекают все репаративные процессы) был в 2,9 раза меньше по сравнению с группой контроля (p <0,05). Отмечалась потеря костной массы, о чем свидетельствовало снижение ширины костных трабекул − Tb.Th на 46,9% (p <0,01) и увеличение общей резорбируемой поверхности ˗ ES/BS в 2,9 раз (p <0,01) (рис. 1).

Рисунок 1 – Показатели гистоморфометрии мужчин старше 50 лет: контрольная группа, I и II группы с ОП; * – р <0,05, ** – р <0,01

Полученные данные свидетельствуют о дисбалансе процессов костного ремоделирования с активацией фазы резорбции у пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти при ОП, что сопровождается нарушением микроархитектоники губчатого и кортикального слоев альвеолярной кости и приводит к снижению ее механической прочности, потере адекватной сопротивляемости к стандартной нагрузке и обуславливает ее атрофию.

Мужчинам I группы без антиостеопоретической терапии были установлены дентальные имплантаты в качестве опоры для будущих ортопедических конструкций. У данных пациентов развился периимплантит, имплантаты были удалены у 11 человек через 1 месяц, у 19 − определялось отсутствие остеоинтеграции через 3 месяца на этапе установки формирователя десны.

Мужчинам II группы с диагностированным ОП в комплекс предоперационной подготовки был включен БФ − ибандронат по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в месяц. В связи c гипокальциемическим эффектом этой группы лекарственных средств прием сочетали с препаратами кальция 1000 мг и витамина D (колекальциферол) 800 МЕ.

Перед хирургическим вмешательством на фоне антиостеопоретической терапии пациентам II группы повторно выполнялась КЛКТ, а в ходе операции − забор биоптатов альвеолярной кости для сравнительного гистоморфометрического исследования.

Через 3 месяца фармакоррекции на КЛКТ в 3D кросс-секционном окне визуализировалось восстановление костной микроархитектоники по сравнению с данными КЛКТ до лечения ОП.

На фоне антиостеопоретической коррекции в течение 3-х месяцев исследуемые параметры гистоморфометрии (TBV, Tb.Th, ES/BS) пациентов II группы соответствовали контрольным значениям.

Через 3 месяца после ДИ установлены формирователи десны с последующим ортопедическим лечением. Динамический контроль, через 1, 3 года не выявил патологических изменений костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и окружающих мягких тканей.

Таким образом, комплексная фармакоррекция дисбаланса костного ремоделирования ибандронатом (по 1 таблетке (150 мг) ежемесячно) с препаратами кальция 1000 мг и витамина D (колекальциферол) 800 МЕ в сутки способствует восстановлению костной микроархитектоники по данным КЛКТ и гистоморфометрического исследования.

Пациентов старше 50 лет с полным отсутствием зубов при нарушении микроархитектоники по данным КЛКТ необходимо направлять на денситометрию и консультацию к эндокринологу с последующим мониторингом и динамическим контролем данных КЛКТ в предоперационном периоде для повышения эффективности ДИ и профилактики развития осложнений.

Комплексное обследование мужчин старше 50 лет с полным отсутствием зубов способствует раннему выявлению остеопенического синдрома (остеопения, ОП), что имеет большое медико-социальное значение с целью предупреждения инвалидизации населения и сохранения качества жизни.

Список литературы

1. Бартл Р. Остеопороз. Профилактика, диагностика, лечение: под ред. О.М. Лесняк. − пер. с нем. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Воронов А. П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов. Москва: Медпресс–информ, 2006.
3. Козлова М. В., Мкртумян А. М., Панин А. М. Дентальная имплантация у больных с эндокринной патологией (особенности костного ремоделирования, диагностика и коррекция метаболических нарушений). Москва: Медфорум, 2015.
4. Котельников Г. П. Остеопороз: руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Лесняк О. М. Международные научные проекты в области остеопороза: общие усилия, одна цель // Российский семейный врач. 2016; Т. 20. № 2. С. 43–46. https://doi.org/10.17816/rfd2016243-46
6. Макаров М. А., Макаров С. А., Павлов В. П., Вардикова Г. Н. Стрессовое ремоделирование костной ткани после эндопротезирования крупных суставов и его консервативная коррекция // Современная ревматология. 2009. Т. 3. № 1.С. 62–67. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2009-526
7. Невская В. В., Малый А. Ю., Морозов К. А., Любенко О. Г. Изменение рельефа протезного ложа при использовании съемных протезов у пациентов с частичным отсутствием зубов. // Российская стоматология. 2010. Т. 3. № 2. С. 47–51.
8. Никитинская О. А., Торопцова Н. В. Социальная программа «Остеоскрининг Россия» в действии // Фарматека. 2012. № 6. С. 90–93.
9. Свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2011610399/ 11.01.11. Козлова М. В., Панин А. М., Зайратьянц О.В. Метод гистоморфометрической оценки челюстных костей [Certificate of state registration of computer programs № 2011610399 / 11.01.11.
10. Шиханов А. В., Малый А. Ю., Ирошникова Е. С. и др. Оценка качества лечения пациентов с полным отсутствием зубов в конфликтных ситуациях // Российская стоматология. 2014. Т. 7. № 3. С. 3–7.
11. Янушевич О. О., Козлова М. В., Мкртумян А.М. и др. Качественная оценка челюстных костей у пациентов при комплексной антиостеопоретической терапии // Российская стоматология. 2014. Т. 7. № 4. С. 34−40. https://doi.org/10.17116/rosstomat20147434-40
12. Diehl J. W., Chiu M. W. Effects of ambient sunlight and photoprotection on vitamin D status // Dermatol. Ther. 2010. Vol. 23. № 1. Р. 48–60. https://doi.org/10.1111/j.1529-8019.2009.01290.x
13. Gun’ko M. V. Osteoporosis and dental implantation // Стоматология. 2009. Vol. 88. № 6. P. 73–78.
14. Mosekilde L. Vitamin D and the elderly // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2005. Vol. 62. № 3. Р. 265–281. https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2005.02226.x
15. Orwoll E. S., Binkley N. C., Lewiecki E. M. et al. Efficacy and safety of monthly ibandronate in men with low bone // Bone. 2010. Vol. 46. № 4. Р. 970−976. https://doi.org/10.1016/j.bone.2009.12.034