Постановка проблемы. Данные о перинатальных исходах для матери и плода в результате естественных и оперативных родов при тазовых предлежаниях носят разноречивый характер. Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует осторожного подхода, поскольку расширение показаний к кесареву сечению еще не является гарантией улучшения их характера [2,3,6].
В доступной литературе отсутствуют четкие рекомендации по ведению родов в тазовом предлежании. В сроках более 32 недель беременности и головном предлежании плода рекомендуют естественные роды (ЕР), при ножном предлежании плода и других акушерских показаний — родоразрешение операцией кесарево сечение (КС). Некоторые авторы отмечают, что при доношенной беременности плановое КС уменьшает перинатальные потери и раннюю неонатальную заболеваемость. Частота родоразрешений КС при тазовом предлежании колеблется от 40 до 80%, что, наряду с нормативными документами, определяют возможности и традиции лечебного учреждения. В большинстве развитых стран при тазовом предлежании плода в сроке 36 недель беременности пациентке предлагают операцию наружного поворота плода на головку, а при неудачной его попытке или при отказе пациентки решают вопрос о способе родоразрешения [1,2,4,5]. Однако до сих пор не разработаны четкие рекомендации по ведению преждевременных родов в тазовом предлежании. Неисследованной является также зависимость состояния новорожденных в тазовых предлежаниях при родах, произошедших в различные сроки беременности, от способа разрешения.
Целью исследования явился анализ течения срочных и преждевременных родов в тазовом предлежании плода в 2015 году в СПб ГБУЗ «Родильный дом №16» с учетом особенностей их ведения и перинатальных исходов.
Произведен ретроспективный анализ 225 историй родов в тазовых предлежаниях за 2015 год в СПб ГБУЗ «Родильный дом №16». Всего родились 236 детей (в том числе — 11 двоен), из них 229 детей — в тазовых предлежаниях. Роды в срок произошли у 157 (69,8%) беременных, родились всего 162 ребенка, из них в тазовых предлежаниях — 159 живых детей. Преждевременные роды произошли у 68 (30,2%) пациенток, родились всего 74 ребенка, из них 70 — в тазовых предлежаниях, в том числе: в сроках 22 — 27 недель беременности — 17 (7,4%), в 28-34 недель — 33 (14,4%) — в 35-37 недель — 19 (8,3%) недоношенных новорожденных. Естественные роды (ЕР) у 105 (47,1%) пациенток завершились рождением 110 детей, из них 109 — в тазовых предлежаниях. Операцией кесарева сечения (КС) родоразрешены 120 (52,9%) пациенток, при этом родились 126 детей, из них 120 — в тазовых предлежаниях. Наступление благоприятного или неблагоприятного исхода родов оценивали по состоянию детей после рождения, при этом дети, родившиеся в удовлетворительном состоянии и в состоянии гипоксии легкой и средней степени тяжести составили группу с благоприятным исходов, а дети, родившиеся в угрожающем для жизни состоянии — гипоксия тяжелой степени и погибшие интранатально, отнесены к группе с неблагоприятным исходом. Статистическая обработка полученных результатов произведена с помощью методов непараметрической статистики по критериям Фишера и χ2 Пирсона.
Осложнения беременности и родов, составляющие сочетанные показания для оперативного родоразрешения пациенток с тазовыми предлежаниями плода представлены в Таблице 1. Ведущими в структуре показаний для кесарева сечения во всех группах пациенток явились: преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях, ножное предлежание плода, прогрессирующая хроническая и внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия.
Таблица 1
Осложнения беременности и родов пациенток с тазовыми предлежаниями плода
| Срок родов, нед | 22-27 | 28-34 | 35-37 | Доношенный | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Число детей в тазовых предлежаниях при КС | 6 | 5,0 | 13 | 10,9 | 12 | 10,0 | 89 | 74,1 |
| ПИОВ при незрел. родовых путях | 2 | 33,3 | 6 | 46,2 | 3 | 25,0 | 34 | 38,3 |
| Многоплодная беременность | 0 | 0 | 3 | 23,1 | 0 | 0 | 3 | 3,4 |
| ХВГП прогрессир. | 2 | 33,3 | 5 | 38,5 | 3 | 25,0 | 14 | 15,7 |
| Хорионамнионит | 0 | 0 | 2 | 15,4 | 1 | 8,3 | 0 | 0 |
| Выпадение петель пуповины | 0 | 0 | 3 | 23,1 | 1
|
8,3 | 2 | 2,2 |
| Гестоз тяжелой ст. | 1 | 16,6 | 2 | 15,4 | 2 | 16,7 | 3 | 3,4 |
| Ножное предлежание плода | 5 | 83,4 | 5 | 38,5 | 2 | 16,7 | 7 | 7,9 |
| ПОНРП | 3 | 50,0 | 2 | 15,4 | 2 | 16,7 | 3 | 3,4 |
| Полное предл. плац. | 1 | 16,6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Слабость род. деят. | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 7 | 7,9 |
| Возраст беременной | 0 | 0 | 1 | 7,7 | 0 | 0 | 8 | 9,0 |
| Рубец на матке | 0 | 0 | 1 | 7,7 | 1 | 8,3 | 7 | 7,9 |
| Макросомия плода | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 9,0 |
| Отказ берем. от ЕР | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,1 |
В результате срочных родов родились 159 (69,4%) живых доношенных новорожденных в тазовых предлежаниях (Таблицы 2, 3). При ЕР родились 70 (44,0%) детей с массой и длиной тела: 3070 ± 1,7 граммов и 51,0 ± 0,2 см (р ≤ 0,05), из них: в удовлетворительном состоянии и в состоянии гипоксии легкой степени — 37 (96,8%), гипоксии средней степени тяжести — 3 (4,2%) детей. Патология раннего неонатального в этой группе детей была представлена: задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), гипотрофией плода; внутриамниотической инфекцией (ВАИ) с поражением внутренних органов; конъюгационной гипербилирубинемией, синдромом дыхательных расстройств (СДР); наркотическим абстинентным синдромом (НАС), врожденным сифилисом; родовой травматизм был представлен переломом ключицы и парезом Эрба (Таблица 2).
В результате оперативных родов родились 89 (56,0%) детей в тазовых предлежаниях со средними массо-ростовыми показателями: 3274,8 ± 2,2 граммов и 52,7 ± 0,8 см (р ≤ 0,05); у всех детей состояние при рождении было удовлетворительным или — гипоксия легкой степени тяжести. Неонатальная патология в данной группе была представлена: конъюгационной гипербилирубинемией, аспирационной пневмонией, НАС, ЗВУР, гипотрофией плода, врожденной дисплазией тазобедренных суставов, переломом ключицы.
Преждевременные роды произошли у 68 (30,6%) пациенток, в тазовых предлежаниях родились 70 (30,6%) недоношенных детей предлежаниях (Таблицы 2,3).
В результате ранних преждевременных родов на 22-27 неделях беременности родились 17 детей (7,4%) в тазовых предлежаниях: в ножном — 10 (58,8%), в чисто-ягодичном — у 5 (29,4%), у 2 (11,8%) — в смешанном предлежаниии. Через ЕРП были родоразрешены 11 (64,7%), операцией КС — 6 (35,3%) пациенток. В результате ЕР родились 11 (68,4%), из них — 6 (54,5%) живых, 5 (45,5%) детей погибли интранатально; после КС — 6 (31,6%) живых детей в тазовых предлежаниях с массо-ростовыми показателями соответственно: 804,6 ± 0,4 граммов, 34,2± 0,5 см и 793,3 ± 0,2 граммов, 33,9± 0,1см (р ≤ 0,05).
Из 6 живых новорожденных в результате ЕР гипоксия легкой и средней степени диагностирована у 4 (36,3%), гипоксия тяжелой степени — у 2 (18,2%), 5 (45,5%) детей родились без признаков жизни. Состояние 6 детей, рожденных операцией КС, соответствовало: гипоксии легкой и средней степени — у 4 (66,6%), гипоксии тяжелой степени — у 2 (33,4%). Патология неонатального периода у 6 (46,2%) живых детей, родившихся при ЕР была представлена: во всех случаях — недоношенностью и СДР, а также — врожденными пороками развития, ВАИ с поражением внутренних органов и анемией тяжелой степени. В результате КС родились 6 живых детей (100%), патология у которых была представлена: недоношенностью и СДР — у всех детей, а также — ВАИ с поражением внутренних органов и коньюгационной гипербилирубинемией.
В результате преждевременных родов в 28-34 недели родились в тазовых предлежаниях родились 34 (14,8%) ребенка. В результате 20 ЕР родился 21 (9,1%) ребенок с массой и длиной тела соответственно: 1394,2 ± 0,7 граммов и 33,9± 0,1 см (р ≤ 0,05); из них: в чисто-ягодичном — 15 (71,4%), в смешанном — 4 (19,2%), в ножном — 2 (9,4%). Состояние детей после рождения оценивали: гипоксия легкой и средней степени — у 17 (80,9%), гипоксия тяжелой степени — у 3 (14,3%), 1 (4,8%) ребенок погиб интранатально. Роды операцией КС по экстренным показаниям завершились рождением 13 (38,2%) детей с массой и длиной тела соответственно: 1292,7 ± 0,9г и 41,6± 0,7 см (р ≤ 0,05): в чисто-ягодичном — 6 (46,2%), в смешанном — 2 (15,2%), в ножном — 5 (38,5%). Состояние детей соответствовало: гипоксии легкой и средней степени тяжести — у 12 (92,3%), тяжелой степени — у 1 (7,7%). Патология раннего неонатального периода при ЕР была представлена: недоношенностью; врожденными пороками развития; ЗВР, гипотрофией плода; ВАИ с поражением внутренних органов, СДР, конъюгационной гипербилирубинемией, НАС. Дети, рожденные операцией КС, страдали: недоношенностью, врожденными пороками развития; ЗВР, гипотрофией плода — у 2 (15,4%); ВАИ, СДР, конъюгационной гипербилирубинемией; геморрагическим поражением мозга, геморрагическим инфарктом в области переднего рога правого бокового желудочка.
Преждевременные роды при беременности 35 — 37 недель произошли у 18 пациенток, в тазовых предлежаниях всего родились 19 (8,2%) детей, из них: через ЕРП — 7 (33,3%), операцией КС — 12 (66,7%). В родах через ЕРП родились 7 (33,3%) живых детей с массой и длиной тела — 2164,3 ± 0,7 граммов, 47,0± 0,3 см соответственно: в чисто-ягодичном — 4 (57,1%), в смешанном — 3 (42,9%).
Состояние детей, родившихся в тазовых предлежаниях в результате ЕР, было: удовлетворительным и гипоксия легкой степени у 6 (85,7%), тяжелой степени — у 1 (14,3%). В результате операции КС родились 12 (66,7%) детей с массой и длиной тела: 1991,1 ± 0,7 граммов и 45,4± 0,7 см (р ≤ 0,05): в чисто-ягодичном — 8 (66,6%), в смешанном — 2 (16,7%), в ножном — 2 (16,7%). Состояние новорожденных было: удовлетворительным и гипоксия легкой степени — у 11 (87,4%), тяжелой степени — у 1 (8,3%). Патология новорожденных после ЕР была представлена: недоношенностью; ЗВР, гипотрофией плода; ВАИ; конъюгационной гипербилирубинемией, СДР, НАС; после КС: недоношенностью, конъюгационной гипербилирубинемией, СДР, ВАИ; геморрагическим поражением мозга; ЗВУР, гипотрофией плода.
Таблица 2
Состояние новорожденных при ЕР при тазовых предлежаниях
| Срок родов, нед. | 22-27 | 28-34 | 35-37 | Доношенный | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Число детей в тазовых предлежаниях при ЕР | 11 | 10,1 | 21 | 19,3 | 7 | 6,4 | 70 | 64,2 |
| Масса тела (г) | 804,6 ± 0,4 | 1394,2 ± 0,7 | 2164,3 ± 0,7 | 3070 ± 1,7 | ||||
| Длина тела (см) | 34,2± 0,5 | 33,9± 0,1 | 47,0± 0,3 | 51,0 ± 0,2 | ||||
| Состояние детей | ||||||||
| Гипоксия лег. степ. | 1 | 9,1 | 4 | 19,0 | 5 | 71,4 | 36 | 51,4 |
| Гипоксия ср. степ. | 3 | 27,2 | 13 | 61,9 | 0 | 0 | 3 | 4,2 |
| Гипоксия тяж. степ. | 2 | 18,2 | 3 | 14,3 | 1 | 14,3 | 0 | 0 |
| Интранатальная гибель плода | 5 | 45,5 | 1 | 4,8 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Патология раннего неонатального периода | ||||||||
| недоношенность | 6 | 100 | 21 | 100 | 7 | 100 | 0 | 0 |
| врожденные пороки развития | 2 | 33,3 | 2 | 9,5 | 3 | 42,3 | 0 | 0 |
| ЗВУР, гипотрофия плода | 0 | 0 | 2 | 9,5 | 2 | 28,6 | 2 | 2,8 |
| ВАИ с поражением внутренних органов | 4 | 66,7 | 6 | 28,6 | 1 | 14,3 | 2 | 2,8 |
| СДР | 6 | 100 | 6 | 28,6 | 1 | 14,3 | 1 | 1,4 |
| Конъюгационная гипербилирубинемия | 0 | 0 | 6 | 28,6 | 1 | 14,3 | 3 | 4,3 |
| НАС | 0 | 0 | 1 | 4,8 | 1 | 14,3 | 2 | 2,8 |
| Врожденный сифилис | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2,8 |
| Геморрагическое поражение мозга | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Анемия тяжелой степени | 1 | 16,7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Перелом ключицы | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2,8 |
| Парез Эрба | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,4 |
* р ≤ 0,05
Таблица 3
Состояние новорожденных в результате КС при тазовых предлежания.
| Срок родов, нед | 22-27 | 28-34 | 35-37 | Доношенный | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Число детей в тазовых предлежаниях при КС | 6 | 5,0 | 13 | 10,9 | 12 | 10,0 | 89 | 74,1 |
| Масса тела (г) | 793,3 ± 0,2 | 1292,7 ± 0,9 | 1991,1 ± 0,7 | 3274,8 ± 2,2 | ||||
| Длина тела (см) | 33,8± 0,3 | 41,6± 0,7 | 45,4± 0,7 | 51,7 ± 0,8 | ||||
| Состояние детей | ||||||||
| Удовлетвор. | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 8,3 | 52 | 58,4 |
| Гипоксия лег. степ. | 1 | 16,6 | 10 | 76,9 | 9 | 75,1 | 37 | 41,6 |
| Гипоксия ср.степ. тяж. | 3 | 50,0 | 2 | 15,4 | 1 | 8,3 | 0 | 0 |
| Гипоксия тяж. степ. | 2 | 33,4 | 1 | 7,7 | 1 | 8,3 | 0 | 0 |
| Без признаков жизни | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Патология раннего неонатального периода | ||||||||
| недоношенность | 6 | 100 | 13 | 100 | 12 | 100 | 0 | 0 |
| врожденные пороки развития | 0 | 0 | 2 | 15,4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Дисплазия тазобедренных суставов | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2,2 |
| ЗВУР, гипотрофия плода | 0 | 0 | 2 | 15,4 | 2 | 16,7 | 8 | 8,8 |
| ВАИ с поражением внутренних органов | 4 | 66,7 | 8 | 61,5 | 2 | 16,7 | 0 | 0 |
| СДР | 6 | 100 | 7 | 53,8 | 3 | 25,0 | 1 | 0 |
| Конъюгационная гипербилирубинемия | 1 | 16,7 | 6 | 46,2 | 3 | 25,0 | 3 | 3,3 |
| НАС | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,1 |
| Геморрагическое поражение мозга | 0 | 0 | 1
|
7,7 | 1 | 8,3 | 0 | 0 |
| Перелом ключицы | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,0 |
* р ≤ 0,05
Обсуждение результатов. 17 ранних преждевременных родов в 22-27 недель завершились рождением 12 (70,5%) живых детей, 5 (29,5%) погибли интранатально при ЕР. Благополучный исход ЕР отмечен у 1 (9,1%) ребенка. Число неблагополучных исходов: рождение 5 (45,4%) детей в состоянии гипоксии средней и тяжелой степени и интранатальная гибель 5 (45,5%) детей составили в совокупности 91,1%. Роды КС завершились благополучно для 1 ребенка (16,6%), в то время как угрожающее жизни состояние диагностировали у 5 (83,4%) детей. Состояние 6 живых новорожденных при консервативных и 6 — при оперативных ранних преждевременных родах соответствовало преимущественно гипоксии средней и тяжелой степени и составило в обеих группах по 83,4%. Патология неонатального периода у детей, родившихся при ЕР и КС, была преимущественно представлена глубокой недоношенностью (100%), СДР (100%) и ВАИ с поражением внутренних органов (66,7%).
В результате консервативных и оперативных преждевременных родов в 28-34 недели беременности родились 34 новорожденных. Благополучные (80,9%) и неблагополучные (19,1%) исходы при ЕР были представлены рождением детей в состоянии: гипоксии легкой и средней степени — у 17 (80,9%), гипоксии тяжелой степени — у 3 (14,3%), интранатальной гибелью плода 1 (4,8%). При КС исходы родов были преимущественно благополучными: гипоксия легкой и средней степени тяжести — у 12 (92,3%), тяжелой степени — у 1 (7,7%). Патология неонатального периода у детей обеих групп была представлена глубокой недоношенностью (100%), ВАИ с поражением внутренних органов (28,6% и 61,5%); СДР — у 6 (28,6% и 53,8%); конъюгационной гипербилирубинемией — у 28,6% и 46,2% соответственно.
Роды в 35 — 37 недель беременности завершились рождением 19 живых детей. Благополучные исходы ЕР, а именно: удовлетворительное состояние и гипоксия легкой степени отмечены у 6 (85,7%), тяжелой степени — у 1 (14,3%).
В результате КС родились 12 (66,7%) детей преимущественно с благополучным исходом: в удовлетворительном состоянии, с гипоксией легкой и средней степени — 11 (91,7%), тяжелой степени — 1 (8,3%). Патология у детей в обеих группах была представлена недоношенностью (100%), СДР — у 16,7% и 25,0%; ЗВР, гипотрофией плода — у 33,3% и 11,8%; ВАИ с поражением внутренних органов — у 16,7% и 11,8% соответственно.
Срочные консервативные и оперативные роды в тазовых предлежаниях плода в обеих группах завершились рождением новорожденных преимущественно с благополучными исходами, составившими при ЕР 67 (94,3%) и при КС — 89 (100%). Гипоксия средней степени тяжести у 3 детей при ЕР наступила: при родах двойней (первый плод мумифицированный) в ножном предлежании плода у необследованной роженицы; при родах двойней, выпадении петель пуповины первого плода, извлечении его за тазовый конец; на фоне хорионамнионита, при разгибании головки плода и выведении ее приемом Морисо-Левре. Родовой травматизм новорожденных при ЕР был представлен переломом ключицы у 1 ребенка (1,4%) в процессе оказания пособия по Цовьянову и перелом ключицы, парезом Эрба (1,4%) у второго плода из двойни при выведении запрокинутых ручек и выполнении пособия Морисо-Левре.
Недостаточный объем числа наблюдений в группах новорожденных не позволил применить методы параметрической статистики. Статистическая обработка полученных результатов была произведена с помощью методов непараметрической статистики по критериям Фишера и χ2. Проверка принятой нулевой гипотезы о том, что сочетание метода родоразрешения и перинатального исхода не случайно показала хорошие совпадения результатов с вероятностью события р ≤ 005, что позволило отвергнуть принятую нулевую гипотезу и сделать вывод, что между условием и событием не имеется зависимости.
Выводы. Состояние новорожденных при консервативных и оперативных ранних преждевременных родах соответствовало преимущественно гипоксии средней и тяжелой степени. Патологию неонатального периода в обеих группах детей, составили: глубокая недоношенность, СДР и ВАИ с поражением внутренних органов. ЕР в сроках 22-27 недель сопряжены с высокой частотой интранатальной гибели плодов.
Преждевременные роды в 28-34 недели беременности завершились при ЕР и при КС в большинстве благополучно (80,9% и 92,3% соответственно). Неблагополучный исход ЕР был обусловлен рождением 3 детей (14,3%) в состоянии гипоксии тяжелой степени и интранатальной гибелью 1 плода (4,8%). При оперативных родах родился 1 (7,7%) ребенок с гипоксией тяжелой степени.
Роды в 35 — 37 недель беременности завершились преимущественно благополучными исходами: в результате ЕР — 85,7%, при КС — 91,7%. Патология неонатального периода в 28-34 и 35-37 недель представлена глубокой недоношенностью; ВАИ с поражением внутренних органов, СДР и конъюгационной гипербилирубинемией.
Срочные консервативные и оперативные роды в тазовых предлежаниях плода в обеих группах завершились преимущественно благополучными исходами: при ЕР 67 (94,3%) и при КС — 89 (100%) детей.
Сравнительный анализ исходов консервативных и оперативных родов для новорожденных не установил зависимости благополучных исходов от способа родоразрешения. Ведущими в структуре показаний для кесарева сечения во всех группах пациенток явились сочетанные традиционные показания для оперативного родоразрешения: преждевременное излитие околоплодных вод при незрелых родовых путях, прогрессирующая хроническая и внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, а также — ножное предлежание плода. Родоразрешение операцией кесарева сечения не является решающим фактором, обеспечивающим благоприятный исход родов в интересах плода, и определяется совокупностью показаний к операции.